心血管

专家谈:老年高血压的降压治疗应强调个体化

作者:北京大学第一医院老年内科 刘梅林 来源:中国社区医师杂志 日期:2015-12-08
导读

         高血压是老年人的常见疾病,是导致老年人心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、外周血管病发病率和病死率升高的重要危险因素。根据1999年世界卫生组织和国际高血压学会高血压防治指南,年龄>60岁、血压持续或>3次非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,定义为老年高血压。若收缩压≥140 mmHg,舒张压<90 mmHg,则称为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

老年高血压的特点

        ●在老年人群中,单纯收缩期高血压更常见。老年人收缩压随年龄增长而升高,而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。因此呈现出收缩压升高、舒张压降低、脉压增大的现象。与舒张压相比,收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切,收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。

        ●随着年龄增长,老年人压力感受器敏感性降低,而动脉壁僵硬度增加,血管顺应性降低,使老年人血压更容易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动,部分老年人甚至可能发生餐后低血压。老年人血压波动幅度大,进一步增加了降压治疗的难度,因此需谨慎选择降压药物。

        ●老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等,血压急剧波动时,可显著增加发生不良心血管事件及靶器官损害的危险。

        ●由于老年人自主神经系统调节功能减退,尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量,或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此,在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压。

        ●老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。若血压长期控制不理想,更易发生或加重靶器官损害,显著增加心血管死亡率与全因死亡率。部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现,容易漏诊,应进行综合评估并制定合理的治疗策略。在老年患者中脑血管病变较常见,应注意筛查评估,若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄,过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。

        ●与中青年患者相比,老年人诊室高血压更为多见,易导致过度降压治疗。因此,对于诊室血压增高者应加强监测血压,鼓励患者家庭自测血压,必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。

老年高血压的降压目标及药物选择

        老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官、改善生活质量,最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。

老年高血压降压目标

        《中国高血压防治指南》(2010)及《中国老年高血压专家共识》(2011)建议>65岁老年人的降压目标为<140/90 mmHg,对于>80岁的老年人,降压目标值为<150/90 mmHg。

        2011年美国心脏病学会/美国心脏协会的老年高血压专家共识指出:尽管低灌注对重要脏器的危害尚不清楚,但仍建议>80岁高龄高血压患者应避免出现收缩压<130 mmHg,舒张压<65 mmHg的情况。

        2013年欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会高血压指南推荐:<80岁的老年患者降压目标为收缩压140~150 mmHg,如能耐受可降至<140 mmHg,对于一般状况差的患者应根据个体耐受性确定降压目标;≥80的老年患者生理及精神状况良好时血压应降至140~150 mmHg。

        2014年美国成人高血压管理指南推荐:年龄≥60岁的高血压患者血压≥150/90 mmHg给予降压药物治疗,目标血压应<150/90 mmHg;若用药后血压很容易达标甚至较低(如<140 mmHg),但能耐受治疗、无影响健康或生活质量的不良反应,无需调整治疗方案。

治疗药物及选择

        常用的5类降压药物,利尿药、长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。对于高血压合并前列腺肥大或使用其他降压药物血压控制不理想的老年患者,可合用β受体阻滞剂。通常,降压药物更多降低收缩压和脉压,在患者能耐受的前提之下,逐步、平稳降压可得到更多益处。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:①平稳、有效;②安全,不良反应少;③服药简便,依从性好。

        老年高血压患者的降压治疗应强调个体化,应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物,鼓励选用长效、平稳的降压药物并根据所合并的疾病合理选择。在治疗高血压的同时,应积极干预其他相关的危险因素。

        联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少,更有利于靶器官保护,同时提高患者的用药依从性和成本效益比。

        当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗。通常,老年高血压患者常需服用>2种降压药物才能使血压达标。

老年高血压治疗的注意事项

小剂量开始治疗,逐步降压

        老年高血压初始治疗时,降压药应从小剂量开始,降压速度不宜过快,应逐步降压,密切观察患者对降压药物有无不良反应。由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病,常同时患有多种疾病,应慎重选择降压药物并注意药物间相互作用对血压的影响,密切观察疗效及不良反应。多数老年患者需联合应用>2种降压药物才能达到降压目标。强调老年人降压治疗应为多种药物联合,逐步降压达标。

强调收缩压达标,不过分关注舒张压

        若单纯由于舒张压不高或降低影响收缩压达标,则不利于降低收缩期高血压带来的危害。通常,降压药物更多地是降低收缩压和脉压,在患者能耐受的前提下,逐步、平稳降压可得到更多益处。在强调老年人降压达标的同时,应重视血压过低的危害,不应过度降压,尽量避免血压降低过快、波动过大,以最大程度地减少血压过低带来的不利影响。

重视立位血压评估

        体位性低血压是导致老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因。老年患者由于血管硬化,血管顺应性降低,自动调节能力差,容易发生体位性低血压,降压药物诱发的体位性低血压发生率也较高。因此,应测量老年人的立位血压,评估降压治疗的体位效应,避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压的患者应根据立位血压判断血压是否达标。对于易发生体位性低血压的患者,应根据患者的立位血压和有无脑血管低灌注症状逐步调整血压。动态血压监测有助于详细了解血压波动情况,条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的检查项目。

总结

        高血压对于老年人的危害更大,老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样,甚至更大的益处。长期以来,老年人高血压的治疗率、控制率均低于普通人群,达标率低。因此,老年高血压患者的防治工作亟待加强。希望广大临床医生和公众充分重视老年人的降压治疗,使更多的老年高血压患者获益。

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