心血管

全科诊疗 ▎老年高血压的治疗策略

作者:南京军区南京总医院 李俭春 来源:中国社区医师杂志 日期:2015-12-11
导读

         老年高血压患者往往存在有多种危险因素,靶器官损害及并存症也比较多,其治疗率和控制率低。对不同年龄段的老年高血压患者,达标血压用“一刀切”的指标过于简单化,应根据其高血压特点,综合评估并存的危险因素和疾病、靶器官损害程度的危险分层,进行个体化治疗。

        老年高血压患者往往存在有多种危险因素,靶器官损害及并存症也比较多,其治疗率和控制率低。对不同年龄段的老年高血压患者,达标血压用“一刀切”的指标过于简单化,应根据其高血压特点,综合评估并存的危险因素和疾病、靶器官损害程度的危险分层,进行个体化治疗。

        对老年高血压患者的药物治疗,应强调个体化、多元化、优化、简化和安全性。为使治疗更有针对性,更应提倡家庭自测血压,对特殊个体应在治疗过程中进行必要的动态血压监测。

        老年高血压治疗应早期干预、综合治理

        所谓多元化就是要早期干预、综合治理,干预各种危险因素,联合抗动脉粥样硬化治疗。老年高血压病患者的降压宜缓和,一般在2~3个月内使血压达标。目标血压值为<140/90 mmHg或150/90 mmHg,对某些患者可以更低些。欧美的卒中指南推荐:对卒中或短暂性脑缺血发作后的患者应降压并长期监测血压,血压平均降低10/5 mmHg即明显获益,但如怀疑患者属血流动力学性卒中或双侧颈动脉狭窄就不应降压过低。

        老年高血压治疗应联合用药

        降压治疗过程中血压水平与心血管风险存在“J”形曲线,尤其是舒张压。对合并冠心病的高血压患者,舒张压不应<60 mmHg。联合治疗是优化高血压治疗模式的重要策略,2级以上高血压或超过目标值20/10 mm Hg者应采用联合治疗方案。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和利尿剂、ACEI和钙拮抗剂(CCB)、ARB和CCB的组合可作为联合用药的首选方案,且更适合老年高血压患者,但也要区别对待。临床上决定起始用单药治疗还是联合治疗,取决于患者的基础血压水平和临床症状,更取决于患者对血压的快速下降的个体耐受性。对老年高血压患者,起始单药治疗可能更安全。

        老年患者的用药安全尤为重要

        ≥65岁人群药物不良反应的发生率是16~64岁人群的2倍。药物代谢动力学、效应动力学的改变都与年龄有关,肝、肾功能通常随年龄增高而减退,同时频繁使用多种药物可能会增加药物间相互作用。因此老年人应注意调整药物剂量,警惕药物不良反应。对高龄、瘦弱老人,应遵循“小量开始,逐渐加量”的治疗原则,并加强监测,在开始治疗的时候,应每1~2周随访1次。

        血压降低的水平比用哪一类药更重要

        常用的5类抗高血压药利尿剂、CCB、ACEI、ARB与B受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。适用于治疗老年高血压患者的降压药应该能缓和、平稳、24小时有效降压,安全,不良反应少,服用简便,依从性高。低剂量利尿剂和长效CCB更适合老年高血压患者的初始治疗。

        利尿剂

        老年高血压患者盐敏感性高,容量负荷增加,更适宜用利尿剂治疗。利尿剂对糖、尿酸、血钾等代谢的不良影响与品种、剂量、疗程以及患者的基线状态密切相关。

        长期使用吲达帕胺普通片(2.5 mg/日)可导致血肌酐、尿酸显著升高,血钾显著降低。临床使用吲达帕胺(2.5mg/日)和氢氯噻嗪(>25 mg/日)应加强监测,低剂量、或与保钾利尿剂/醛固酮受体拮抗剂合用可减少低钾血症和新发糖尿病的发生率。噻嗪类利尿剂多以低剂量与ACEI或ARB合用,肾小球滤过率(GFR)<30ml/min•1.73m-2则选袢利尿剂。

        CCB

        二氢吡啶类CCB的长效制剂更适用于老年高血压,其减少卒中的作用优于其他抗高血压药。CCB可用于合并动脉粥样硬化、冠心病、外周动脉病和糖尿病的高血压患者,不宜用于治疗合并心力衰竭的患者。

        少数长效CCB制剂服药初期会出现头痛、面红、心悸等不良反应,持续时间不到24小时,不能很好地控制晨峰血压。CCB的常见相关不良反应是水肿,多见于踝部,与ACEI或ARB合用可预防。

        ACEI

        治疗合并心衰、糖尿病、冠心病、微蛋白尿的高血压患者的首选药。主要不良反应是咳嗽。在应用ACEI尤其用卡托普利的过程中应注意监测血象、血清钾和肾功能。

        ARB

        作用缓和,不良反应比ACEI少,尤其是咳嗽少见,比较适合老年高血压患者。目前主要用于不适应ACEI者和合并蛋白尿、糖尿病肾脏病的高血压治疗的优选。尽管许多临床试验强调某个ARB的优势,但其抗高血压作用差别不大,氯沙坦是惟一能轻度降低血尿酸水平的抗高血压药。

        β受体阻滞剂

        不推荐作为老年高血压患者的一线治疗药,仅在合并心衰、快速心律失常、心绞痛等特殊情况下使用。比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片的作用可持续24小时,酒石酸美托洛尔平片的半衰期仅8小时,2次/日口服不能达到24小时平稳降压的目的。

        α受体阻滞剂

        易引起体位性低血压,一般不作为老年高血压的首选用药。但对合并良性前列腺增生的高血压患者却有“一箭双雕”的疗效。剂量宜小,且需防范体位性低血压。

        老年高血压几种特殊临床情况的药物选择

        单纯收缩期高血压(ISH)

        ISH占老年高血压的60%~80%。CCB和低剂量利尿剂治疗ISH有一定优势。有研究证明,硝酸酯类药降收缩压的幅度明显大于舒张压的降幅,但头痛的不良反应多见且极易产生耐药性,其远期疗效不可靠。卡维地洛兼有α受体和β受体双重阻滞作用,可显著降低收缩压,对舒张压影响小,剂量10~25 mg,每日2次服用,多数患者均可耐受。

        顽固性高血压

        高血压患者中有20%~30%为顽固性高血压,老年患者更多见。首先要寻找顽固的原因采取针对性对策:

        ①高龄、血压基线水平高、肥胖、高盐饮食、慢性肾病、糖尿病、左心室肥厚会增加顽固性高血压的风险;

        ②继发于慢性肾病、肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄;

        ③顽固性高血压患者有83%存在睡眠呼吸暂停综合征,气道正压通气(CPAP)治疗后可大大提高高血压的达标率;

        ④药物依从性不良和治疗方案不当;

        ⑤药物,尤其是非甾类抗炎药的影响。

        顽固性高血压治疗措施包括:

        ①降低体重,低盐饮食。限盐可使收缩压降低5~10 mm Hg,舒张压降低2~6 mm Hg;

        ②在常用降压药中,选用长效或复方制剂,利尿剂往往是必须的;

        ③多药联合治疗时,选用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯、阿米洛利可进一步降低患者血压;

        ④夜间睡前服用抗高血压药较白天服用可以更大幅度地降低血压。

        血压波动性大

        血压变异性高、血压晨峰、非杓型血压在老年高血压患者中比较常见,多与清晨一次性服药不能持续24小时稳定降压相关。在1306例顽固性高血压患者中进行的研究发现,睡前至少服用1种抗高血压药者平均24 小时收缩压和舒张压更低,非杓型比例由83%降至40%(P<0.01)。应根据每个患者的作息规律和24小时血压变化情况选择药物治疗时间,长效CCB和大多数ACEI/ARB作用平稳、持续时间长、且可改善血压变异性。睡前服药能更好地控制动态血压,降低非杓型血压发生率和心血管事件发生率。但老年人以及已患脑血管病的患者,脑血管自动调节功能受损,这些患者睡前服药可能弊多利少。

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