心血管

慢性心衰患者易损期的优化治疗

作者:广东省人民医院广东省心血管病研究所心内科 黎励文 来源:中国医学论坛报 日期:2016-04-14
导读

         英国国家心血管预后研究所(NICOR)心衰审计报告对2012年至2013年入选的44689例心衰患者进行随访调查显示,出院后1年死亡率高达24.6%。因此,如何优化心衰患者的治疗,进一步提高患者生存率和生活质量是当前面对的严峻挑战。

关键字:  心衰 | 易损期 | 优化治疗 

        心力衰竭(以下简称“心衰”)是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。作为多种心血管疾病的终末阶段,心衰因其发病率高,有临床症状的患者5年存活率低于常见的恶性肿瘤,已成为21世纪心血管医师最后的战场。即使按照目前指南推荐的标准治疗方案,心衰患者再住院率、病死率仍处于较高水平。英国国家心血管预后研究所(NICOR)心衰审计报告对2012年至2013年入选的44689例心衰患者进行随访调查显示,出院后1年死亡率高达24.6%。因此,如何优化心衰患者的治疗,进一步提高患者生存率和生活质量是当前面对的严峻挑战。

        出院后早期阶段是心衰患者的易损期

        虽然住院期间经过系统治疗后,多数心衰患者的症状体征都能得到明显缓解而出院,但是出院后早期阶段仍然是再入院和死亡的高发时期。

        CHARM研究纳入了7599例症状性慢性心衰患者,分析了出院后不同时间死亡的危险比,结果表明,出院后第1个月内全因死亡风险是未因心衰住院患者的6倍,出院后第1~3个月的全因死亡风险则为4倍多,该风险随着出院时间的延长而逐渐减低。另一项评价血管加压素受体拮抗剂治疗心衰的近期症状及远期预后的国际多中心前瞻性研究(EVEREST)则观察到,因心衰入院的患者出院后60天内死亡及再住院率分别为27%和42%。据此,近期有学者提出,将心衰患者出院后早期阶段死亡和再入院高发的这一特殊时期定义为“易损期”,这一时期自患者出院后开始,持续约2~3个月(图1)。

图1 心衰患者的易损期

        尽管大部分心衰患者病情稳定出院后被视为处于慢性心衰状态,但患者的心功能损害在这一时期仍未完全恢复,左室充盈压偏高。有研究数据显示,64.5%的心衰患者出院时心功能为NYHAⅢ~Ⅳ级。这一时期内有循证学依据的口服药物治疗仍处于调整阶段,亦是患者不良事件发生风险较高的部分原因。易损期内的治疗方案对心衰患者的远期预后有至关重要的影响,在此期间优化治疗方案可以更好地降低后续风险,而推迟启动有效的治疗方案则可能导致不良事件风险增加。

        2013美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)和2015欧洲心脏病学会(ESC)急性心衰指南都强调,在心衰患者出院后应进行早期管理,即出院前确定慢性期口服用药方案以及出院后1至2周加强对出院患者的随访(图2)。

图2 心衰患者的管理

        心率增快与易损期心衰患者死亡风险密切相关

        EVEREST研究事后分析发现,出院后早期死亡的患者临床特点表现为心率加快,伴随端坐呼吸、神经激素增加以及白蛋白水平降低等情况。心率增快可通过加速动脉粥样硬化进程、缩短心脏舒张期减少心肌供血、增加心肌耗氧以及促进心肌重构等多种机制导致心衰病程进展。洛雅尔(Logeart)等对12例置入双腔起搏器的慢性心衰患者进行为期3个月的交叉对照研究显示,起搏频率设为75次/分的患者较55次/分者心功能显著下降。EFFECT-HF研究纳入了来自加拿大安大略省的9097例出院心衰患者,发现出院时心率加快与患者出院后早期全因死亡率以及再入院率升高密切相关。另一项多中心前瞻性观察研究(OFICA)纳入了1658例因急性心衰入院的患者,记录出院时心率并随访观察一年,结果显示,易损期心率增快预示心衰患者远期死亡风险升高。以上研究均证实心率是心衰患者易损期心功能不佳以及死亡率和再入院率较高的影响因素,应当密切关注此阶段内患者的心率控制。

        MERIT-HF、CIBIS-Ⅱ及COPERNICUS等研究已先后证实了β受体阻滞剂降低心率和改善心衰患者远期预后的疗效。一项纳入了23项β受体阻滞剂临床研究的荟萃分析显示,β受体阻滞剂治疗的获益与心率降低相关,而与β受体阻滞剂的剂量及心衰患者的性别、年龄、心衰病因、左心射血分数等无关。在临床实践中,由于该类药物应用初期的药理作用是抑制心肌收缩力,初始期效应表现为降低左心室每搏输出量及心输出量。为防止诱发和加重心衰,必须采用小剂量起始,逐渐递加,而其治疗心衰的生物学效应往往需持续用药2至3个月才逐渐产生。因此,易损期心衰患者服用β受体阻滞剂的情况并不乐观。据我国心衰注册登记研究结果显示,在8516例住院心衰患者中,出院时β受体阻滞剂使用率仅为50.6%,平均心率75次/分,距指南推荐的心率控制水平(55~60次/分)仍有较大差距。另一项国际多中心研究QUALIFY也显示,在参与研究的921例中国慢性心衰门诊患者中,仅10%的患者β受体阻滞剂使用剂量达到指南推荐的靶剂量,平均心率为78.4次/分,心率控制不佳。

        早期联合伊伐布雷定有助于易损期患者的预后改善

        伊伐布雷定是全球首个选择性、特异性窦房结If电流抑制剂,通过降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率,从而使舒张期去极化速率延迟,由此减慢心率。与β受体阻滞剂不同的是,伊伐布雷定在降低窦性心率的同时,还可显著延长舒张期时间、增加每博输出量,且不影响血压、无负性肌力作用和负性传导作用。

        巴格里(Bagriy)等对易损期内使用卡维地洛单药或卡维地洛联合伊伐布雷定治疗慢性心衰患者的效果进行了比较,随访5个月观察到联合治疗组心功能得到改善的患者比例较单药治疗组高61%。SHIFT研究入选了6558例窦性心率的慢性心衰患者,结果显示,在心衰标准治疗基础上联合伊伐布雷定,心血管死亡或再入院的发生风险较安慰剂组显著下降18%,这一下降趋势在加用伊伐布雷定治疗的3个月后即开始显现,并持续至研究结束。为此,2012年ESC和2014年更新的我国心衰诊疗指南一致推荐伊伐布雷定在左室收缩功能不全的慢性心衰患者中使用,以改善这些患者的远期预后。综上所述,心衰患者出院后的前3个月是再入院和死亡发生的高危阶段,此阶段内心率增快将导致心衰患者心功能下降,不良事件发生风险增加。伊伐布雷定通过降低窦性心率,有助于改善心衰患者的心功能和远期预后,是易损期阶段心率控制的一个有益选择。

 

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