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百家争鸣:老年高血压的目标值?

作者:佚名 来源:UMED 日期:2016-06-27
导读

         2010版中国高血压防治指南目前实施已有5年。与一般高血压患者相比,伴有糖尿病的高血压患者具有更高的心血管危险水平,因此既往国内外指南多建议将糖尿病患者血压控制在<130/80 mmHg。

导 语

        2010版中国高血压防治指南目前实施已有5年。在这5年期间,国内外在高血压及相关疾病领域的防治和研究取得了重要进展,国际上多个高血压指南已经更新发布,国内有些研究也已经完成或正在进行,启动我国高血压指南修订的条件已比较成熟。在国家卫计委疾控局支持下,中国高血压联盟、国家心血管病中心联合组织2015年高血压防治指南修订工作。为充分集思广益,凝聚共识,指南修订委员会就指南修订中一系列重点话题组织专题研讨,并在高血压联盟理事群中每周发布一个指南修订中有争议的议题,进行修订意见征集。

(1)降压治疗的目标血压值?(2)用药治疗的起始血压值?(3)是否要设定最低血压值?(4)老年特殊人群的目标血压值如何界定?

本次讨论的话题是:老年高血压的目标血压。各位理事专家就以下内容进行了积极讨论:比如老年糖尿病患者,老年脑卒中患者。

中国高血压指南修订-老年高血压的目标值

郭艺芳(河北省人民医院)

        (1)降压治疗的目标血压值?

        由于不同国家和地区的高血压流行病学背景、社会人口学特征以及对现有研究证据的理解有所不同,各国指南对于降压治疗目标值的建议亦有差异。对于无明显合并症或靶器官损害的高血压患者,这种差异主要表现在老年人群的降压目标值。多数指南均认为对于老年人应采取相对宽松的降压治疗策略,其降压目标值较一般中青年患者稍高,多将<150/90 mmHg作为老年患者目标值。但关于老年人的年龄界定有很大差别。例如,2011NICE指南、2013ESH/ESC指南以及2014ASH/ISH指南均将此界限设定为≥80岁,2014年日本高血压指南为>75岁,而JNC8指南却将此设定为≥60岁。2010版中国指南以65岁为界限,将<150/90 mmHg作为≥65岁的患者的降压目标值。上述年龄界限的设定,既取决于对现有研究证据的解析,又有一定主观因素。在临床实践中,需要结合患者具体情况、特别是一般健康状况与耐受性确定降压目标。当血压达到<150/90 mmHg的目标后,在患者能够耐受的情况下,可以尝试将其血压进一步降低至<140/90 mmHg。2010年中国高血压指南所做出的降压目标值建议是合理的,我认为无需修改。

        与一般高血压患者相比,伴有糖尿病的高血压患者具有更高的心血管危险水平,因此既往国内外指南多建议将糖尿病患者血压控制在<130/80 mmHg。然而通过对现有研究证据的认真梳理可以发现,与<140/90 mmHg的目标值相比,迄今并无证据表明将血压降至<130/80 mmHg可以使糖尿病患者更多获益。因此在近年更新的指南中,美国与欧洲指南均将此类患者的血压目标值放宽至<140/90 mmHg或140/85 mmHg。考虑到在亚洲人群中,降压治疗对于降低卒中风险具有更为重要的意义,因此2014JSH指南、2015年台湾高血压指南仍旧建议将糖尿病患者的血压控制在<130/80 mmHg。与欧美国家相比,亚洲人群中高血压的主要危害是卒中,而有很多证据显示积极的降压治疗有助于显著降低卒中风险,因此我认为我国仍应将<130/80 mmHg作为我国糖尿病患者降压目标值。

        (2)用药治疗的起始血压值?

        并非所有的高血压患者一经确诊即应启动降压药物治疗。对于中重度高血压患者(血压≥160/100 mmHg)应在改善生活方式的同时予以药物治疗。若血压仅为轻度升高(140~159/90~99 mmHg),应首先进行生活方式干预。数月后若血压仍不能得到满意控制方考虑应用降压药物。由于轻度高血压患者接受降压药物治疗的获益证据仍不够确凿,2011NICE指南认为诊室血压>160/100 mmHg, 或(和)动态血压日间均值>150/95 mmHg 的患者应进行药物治疗;若患者诊室血压>140/90 mmHg但<160/100 mmHg,或动态血压日间均值>135/85 mmHg、<150/95 mmHg,并且同时合并心血管病、高血压性靶器官损害、糖尿病、慢性肾病、或终身心血管风险增高者也应接受降压药物治疗;诊室血压>140/90 mmHg但<160/100 mmHg,或动态血压日间均值>135/85 mmHg、<150/95 mmHg,但未合并心血管病、高血压性靶器官损害、糖尿病、慢性肾病、或终身心血管风险无增高者应进行生活方式干预并加强随访评估。

        对于老年高血压患者启动降压药物治疗的时机, 2013ESH/ESC指南、2013AHA/ACC/CDC建议、2014ASH/ISH指南以及2014JSH指南未区分老年患者与一般成年患者,而JNC8指南则建议≥60岁的患者当血压超过150/90 mmHg后方考虑药物治疗。2010年中国指南则建议年龄≥65岁者当血压≥150/90 mmHg时启动药物治疗,我认为这一建议无需更改。

        (3)是否要设定最低血压值?

        对于一般高血压患者,或许确定血压低限并不重要。但对于单纯收缩期高血压患者,常表现为收缩压显著升高、而舒张压正常甚至偏低,这些患者既要积极控制过高的收缩压,又要避免舒张压过度降低。这为临床实际操作增加了很大难度。这种情况下,为不同基线特征(如有或无冠状动脉疾病)的患者确定适宜的血压低限具有更为重要的意义。在保证舒张压不低于某一界值的前提下努力控制收缩压,有助于更大程度的降低患者心血管风险。由于相关研究证据不足,目前尚难以确定明确的血压低限。2010年中国高血压指南认为,如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄>60岁,舒张压应维持在60mmHg以上。这一建议是合理的,我认为应继续保留此建议。

        欧洲高血压协会与欧洲老年医学联盟刚刚发表了高龄虚弱高血压患者血压管理的专家建议,明确指出这一人群收缩压不宜低于130 mmHg。这一做法值得我们借鉴。对于高龄且存在多种共病的患者,应避免收缩压过低或舒张压过低。在指南中做出一个血压低限的建议,有助于提醒临床医生对于此类特殊患者不宜过于激进的降低血压。

张承宗(天津医科大学第二医院)

        完全同意郭艺芳教授关于血压目标值的意见,但是这个标准是基于诊所血压,对于家庭自测血压认为是更标准的方法,已经规定小于135/85mmHg,夜间为125/75mmHg,但是对老年人(或65岁以上)标准是什么,应该回答这个问题。缺少循证医学证据,也需要有共识。临床按成人要求,或难以使白天血压达标,或可以使夜间血压下降过低,对老年人夜间血压值是否值得商榷?对糖尿病和心脑血管病者,家庭血压又是什么?!请考虑。

周晓芳(四川省人民医院)

        关于新指南的修定工作,从今年1月开始,我们在四川召开过几场相关专家征求意见讨论会,分别与内分泌、神经、肾脏、老年病专家同道们认真讨论对2010版指南在5年临床推广执行中存在的问题和对未来新指南的建议。现将部分意见汇报。

        (1)关于老年高血压定义中年龄界定。建议还是应该延用中国的标准,即>65岁的人群。可以将其中>80岁,定义为“高龄老年高血压”,或者是“老老年高血压”。这样界定会更符合中国国情。

        (2)关于降压靶目标值。在目前没有更多、更充分的证据的情况下,应该继续延用2010高血压指南中降压靶目标值。建议新指南中应增加一些篇幅强调以下内容:(a)由于老年人群特殊的生理病理特征,决定了老年高血压的管理完全有别于非老年人群的管理。老年高血压决非等同于:年龄值+血压值。(b)老年人群更加强调生活质量的综合管理,血压靶目标只是其中之一,避免“唯数值论”。老年高血压的管理应以提高生活质量综合管理为导向,而避免单纯以mmHg数值管理为导向。

        (3)关于老年单存收缩期高血压的(ISH)的管理。建议增加一些内容,提醒临床医生注意鉴别“假性”ISH。比如辦膜疾病、血管疾病等等,以甄别“真性”ISH。在真正ISH人群中应注意DBP的管理,暂时延用55-60mmHg,虽然目前没有更多的证据。

        (4)老年高血压的特殊性。夜间低血压、餐后低血压、体位性低血压等等都需要更多的关注,因此,ABPM在老年高血压管理中应用的价值,应有更多的重视。

姜一农(大连医科大学附属第一医院)

        同意65岁和80岁两个年龄界点;老年人群应该设定自己的目标值和最低值;80岁以上应该主要以HYVET 研究为依据;65-79岁的血压目标能耐受者为140/90mmHg,不能耐受者为150/90mmHg;老年糖尿病、卒中没有证据表明应该设特殊目标值。

钟久昌(上海瑞金医院)

        同意设立65岁和80岁两个年龄界点;老年人群和老老年人群;老年糖尿病、卒中,CKD患者统一血压目标值为150/90 mmHg。有待更多的循证医学证据,尤其是老年高血压伴卒中患者降压目标值问题。

郝玉明(河北医大二院)

        同意设老年和老老年分界点,此外,过去我国指南对舒张压低的老年高血压降压建议是国际指南没有的,有特色,且临床很具有可行性,建议保留。

李莉(北京同仁医院)

        感觉老老年患者,降压速度很重要。快速降压引起脑供血不足甚至脑卒中的情况,临床上并不少见,尤其是应用中短效药物时。在基层医院,应用中短效药物的患者很多,是否对中短效药物给以相关建议。另一个需要关注的是降压药物的依从性问题,如何提高依从性是提高达标率的关键。 同意延用中国的标准>65岁和>80岁的定义。同意老年人群更加强调生活质量的综合管理,不以血压靶目标为主,不以数值管理为导向。

张宇清(阜外心血管病医院)

        关于ESH/EUGMS高龄衰弱老年高血压的专家建议,以下几点需要确认清楚:

        (1)血压目标:该建议只说明了健康状况良好的高龄老年高血压患者的血压目标SBP低于150mmHg(HYVET研究),基于安全性的考量,如果低于130mmHg的话减少或停用降压药物(观察性研究);衰弱高龄老年人群,文件中并未给予任何具体目标的建议,仍重复了2013年ESH/ESC指南的建议,即由临床医生自行决定,在此基础上,专家建议指出需做虚弱评估。

        (2)治疗药物:特别强调即使是高危或初始血压水平较高的患者也不主张初始联合治疗,这是较前明显不同的一点。

        总之,这部分人群目前仅有观察性研究的结果,临床试验缺乏,因此干预仍只能由临床医生自行判断,基于安全性的原则进行治疗,血压目标仍然无解。

初少莉(上海瑞金医院北院)

        赞同@姜一农 教授观点:设65岁和80岁两个年龄界点;老年人群应设相应目标值。80岁以上参照HYVET研究;65-79岁的血压目标:一般应<140/90mmHg,舒张压较低者(<70mmHg)可降至150/90mmHg以下;老年糖尿病、卒中没有证据,暂不另设目标值。低限以不<120/70mmHg为宜。“老年人群更加强调生活质量的综合管理,不以血压靶目标为主,不以数值管理为导向”肯定是对的,但太抽象,基层医生就没了方向,没了考核标准。

路方红(山东省医科院)

        同意65岁和80岁两个年龄界点;老年人群应该设定自己的目标值和最低值;80岁以上应该主要以HYVET研究为依据; 同意老年人群更加强调生活质量的综合管理,不以血压靶目标为主,不以数值管理为导向。@初少莉 老年人群更加强调生活质量的综合管理,血压靶目标只是其中之一,避免以单纯以数据管理为导向。同意考虑一个建议数值,但需要目前的证据水平。

周晓芳(四川省人民医院)

        @初少莉:可以考虑有一个建议数值,但需说明: 1、数值,目前证据水平? 2、数值,对临床真正的指导价值?

钟萍(四川省人民医院)

        对老年高血压患者的降压目标同意分老年和老老年两个层面来定。对老年的界定中国是以60岁而WHO是以65岁,我们的指南是以60岁还是65岁?另外对于血压计的推荐是否可以更明确,在目前哪些血压计是通过了国家及国际认证的?这样更利于家庭自测血压的管理。

余静(兰州大学第二医院)

        同意把老年高血压分老年和老老年,即65岁和80岁两个年龄界点;除了靶目标还是以150/90mmHg作为老年高血压目标值。老老年80岁以上更注重收缩压,SBP大于150mmHg应该治疗,降到150mmHg以下; 同意讨论中强调相对健康的老年高血压和併發症比较多老年人高血压的区别。但考虑指南的普适性和执行性, 结合我国实际, 应该简明,执行性强。

牟建军(西安交大医学院第一附属医院)

        目前降压目标值不同的研究有争议。同意老年高血压分老年和老老年; 除定下一个靶目标值外,强调可以耐受的情况下可再降低一些,这实际上是让医生根据併發症情况来个体化决策!

张承宗(天津医科大学第二医院)

        国际通用的年龄标准是65岁,我们已经采用,不需要变,另外一档是80岁。循证医学证据不足,强调在推荐意见基础上降压目标个体化!

陈鲁原(广东省人民医院)

        @ 张承宗老前辈言之有理,@ 余静教授强调指南的实用性和可执行性应受到重视。上一版有并存病的老年高血压患者的目标血压存在盲区(如合并糖尿病的目标值就不明确)。但显然不宜设过多的目标值,相信专家们的智慧能够解决这个问题。对于衰老高龄老年患者,宜推荐血压的下限。

孙刚(包头医学院第二附属医院)

        1、老年高血压降压目标问题: 指南是纲领性指导文件,不可能面面俱到、解决所有的问题。所以指南应简单才能易于临床推广使用。我个人认为,老年高血压降压目标应延续2010年标准,即65岁以上以150/90mmHg为标准,如能耐受可以降到更低的水平比较合适。2013年ESH/ESC 指南建议80岁以上老年人SBP目标140-150mmHg, 2014年JNC8以60岁界定为150/90mmHg的降压目标,均体现体现简单易行的风格。另一方面因为没有充分证据证明,老年血压人群降到140/90mmHg以下较150/90mmHg有更大获益,老年人高血压病程长、动脉粥样硬化明显、脉压增大,过于强调SBP严格达标,有时会导致舒张压过于偏低(<60mmHg),临床缺乏可操作性。

        2、老年高血压是否设治疗下限问题: 我个人认为老年高血压降压目标不宜设下限,理由是: (1)老年人群血压变异较大,适合个体的血压水平与性别、体重、体质、营养状况相关;无法确定切点。 (2)目前还没有可靠的循证依据证实,设定治疗的下限给患者带来益处。 (3)标准复杂不利指南临床贯彻执行,要本着指南与个体化相结合的原则,给临床医生留有更大的空间。

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