心血管

癌症患者行冠脉血运重建,须注意这些!

作者:北京大学第三医院心内科 王浩坤 张永珍 来源:中国医学论坛报 日期:2016-12-19
导读

         对癌症需行血运重建患者,术前应根据指南进行心脏风险分层,手术的紧迫性和血运重建的必要性及血运重建的方式应由多学科团队共同讨论决定。活动性癌症患者实施血运重建必须评估患者的整体预后。

        血运重建策略

        对癌症需行血运重建患者,术前应根据指南进行心脏风险分层,手术的紧迫性和血运重建的必要性及血运重建的方式应由多学科团队共同讨论决定。活动性癌症患者实施血运重建必须评估患者的整体预后。

        预后可接受的患者 根据血运重建适宜性标准进行评估,7~9分为适应证。

        预期生存期<1年的患者

        ①稳定性心绞痛患者,与指南导向的药物治疗相比,PCI并不能显著改善预后,宜先优化指南导向的药物治疗,以及治疗使心肌缺血恶化的癌症并存疾病(如贫血、感染及缺氧等)。若仍发生严重的心绞痛(CCS Ⅲ或Ⅳ级),应综合评估冠脉病变的严重程度、癌症分期及患者身体状况决定治疗策略[PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)]。癌症具有侵袭性或转移时优选姑息性PCI,癌症可能治愈或粗估预后可以接受时可考虑CABG。

        ②ACS患者宜行PCI,SCAI推荐使用MD 安德森(MD Anderson)癌症中心的血运重建流程(图)。

        图 MD Anderson 癌症中心关于ACS患者血运重建的流程推荐

        PCI术中操作

        血管入路

        穿刺部位并发症明显增加病死率,存在以下情况会使穿刺部位并发症增加:①癌症本身和抗癌治疗对造血系统有影响;②存在高凝状态;③抗癌治疗和心脏药物可能相互作用。术前对所有患者均应评估出血风险、促栓状态及免疫抑制引起感染的可能。

        PLT<50×109/L时优选经桡动脉入路。对于血液透析、双侧Allen试验异常、多次桡动脉穿刺或置管、双侧乳房切除术患者或预期介入治疗复杂时,优选经股动脉入路。选择理想入路,术者的临床判断至关重要。

        宜采用细穿刺针穿刺,必要时在超声(桡动脉)或透视(股动脉)指引下穿刺,宜使用直径较小的亲水鞘管和导管,术后立即或尽早拔鞘,早日下床活动。

        癌症患者存在出血和血栓形成双重风险,应精准止血及反复冲洗导管和鞘管。

        经股动脉入路介入诊疗后宜行股动脉造影,及早认识和处理可能的入路并发症。

        血管缝合装置并不降低局部出血发生率,在免疫功能低下患者,局部感染风险更高或内皮化延迟,应避免使用缝合装置。

        介入治疗方式的选择

        平衡病变特征、癌症分期及治疗至关重要,要充分认识到癌症患者为高凝和促炎状态,发生支架内血栓形成和支架内再狭窄的风险较高。

        对于非紧急PCI病变,应先进行FFR检查,判断血运重建的必要性。

        有PCI适应证时:①不能使用双联抗血小板(PLT<30×109/L)患者或需尽早行非心脏手术癌症患者,宜行单纯PTCA;②PLT>30×109/L、需行非心脏外科手术(如限期癌症手术等)或化疗患者,宜置入BMS,新一代DES亦可接受,手术或化疗应推迟>4周;③PLT>30×109/L且无需立即行非心脏外科手术或化疗患者,宜置入新一代DES。

        新一代DES较BMS的支架内血栓形成发生率更低,应尽量避免尝试分叉和重叠支架,两者均增加支架内血栓形成的风险。药物洗脱球囊和生物可降解支架或可缩短双联抗血小板持续时间,但目前尚缺乏循证医学证据。

        支架置入后,应使用非顺应球囊高压扩张(≥16 atm),宜行IVUS或OCT检查,确保支架理想膨胀、贴壁适当,无边缘夹层,降低早期中断双联抗血小板可能产生的并发症。

        冠脉旁路移植术

        术前应充分评估癌症分期和患者的一般情况。CABG的目的是降低非心脏手术的并发症,CABG和癌症手术可一次同时完成或分期完成,选择分期完成时,其间应有4~6周的恢复期。肺部肿瘤和CABG可经同一切口一次完成,消化道肿瘤和CABG则不适宜,其具有发生纵膈感染的风险。

        CABG和肿瘤切除同时进行的优点包括:缩短住院时间,降低医疗费用,避免再次开胸,降低并发症,缩短癌症治疗的延迟。技术可行时,最好选择微创非体外循环CABG,以缩短恢复期。胸部放疗患者因可能出现纵膈纤维化和内乳动脉照射性病变,行CABG存在一定难度,且并发症发生率高。

        血液恶性肿瘤在心脏术后可出现免疫功能失调、出血、需要输血、感染和死亡,但心脏手术对血液恶性肿瘤的病程不会产生远期不良影响,慢性淋巴细胞性白血病不是心脏手术的禁忌证。

PCI后何时再行外科手术?

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