心血管

心血管外科手术围术期血液管理:抗纤溶治疗指南七大要点

作者:卢芳 来源:中国循环杂志 日期:2016-12-26
导读

         心血管外科手术围手术期血液管理——抗纤溶治疗指南七大要点

        近期,为了能更好实施心血管手术中血液保护,减少术中出血,规范抗纤溶治疗,中国心胸血管麻醉学会发布了《心血管外科手术围手术期血液管理——抗纤溶治疗指南(2016版)》。要点如下:

        1. 术前要评估出血和输血风险。患者年龄≥70岁、术前红细胞减少(包括低体重和/或术前贫血)、急诊或复杂手术(二次手术、主动脉手术、尤其是预计体外循环时间),为出血和血制品输入独立危险因素。

        2. 术前应尽量纠正贫血和凝血功能异常,除急诊手术外,术前停用抗血栓和抗血小板药物。必要时考虑血栓弹力图等血小板功能检查。

        3. 浓缩红细胞输注标准:

        (1)体外循环中血红蛋白<7 g/dl;

        (2)虽然体外循环中血红蛋白<7 g/dl,但预计经过超滤,停机时血红蛋白可能>8 g/dl,则体外循环中不输入红细胞;

        (3)输入机器余血和洗涤红细胞后,血红蛋白仍然<8 g/dl,高龄、大血管手术血红蛋白<9 g/dl;

        (4)非体外循环手术,术中血红蛋白<8 g/dl,高龄、大血管手术血红蛋白<9 g/dl;

        (5)血红蛋白虽已达到上述标准,但混合静脉血氧饱和度低于正常,排除其它因素(氧耗增加、心排血量低、组织灌注不足等)后可输入一定量的红细胞。

        4. 新鲜冰冻血浆输注标准:

        (1)PT>1.5倍正常值(INR>1.6),APTT>2倍正常值,伴手术创面弥漫渗血;

        (2)大量输入库血(出血量或输血量相当于自身血容量,约70 ml/Kg);

        (3)血液回收成品血量>2000 ml;

        (4)先天性或获得性凝血功能障碍;

        (5)血栓弹力图检查明确提示凝血因子缺乏;

        (6)紧急逆转华法林的抗凝血作用;

        (7)抗凝血酶Ⅲ缺乏引起的肝素耐药。

        5. 血小板输注标准:

        (1)血小板计数<50×109/L;

        (2)二次手术、主动脉手术、心脏移植、体外循环时间长(>6 h)及大量输入库血;

        (3)血栓弹力图检查明确提示血小板功能低下。

        6. 对于氨甲环酸,推荐负荷量加维持量的给药方式,负荷量在麻醉诱导后、外科切皮前不少于20 min 泵注,随后维持量在手术过程中持续泵注。以个体化医疗的原则,根据患者的出血风险评估,采用如下剂量:

        (1)大剂量:出血高风险,负荷量30 mg/kg,维持量20 mg·kg-1·h-1;

        (2)中等剂量:出血中风险,负荷量20 mg/kg,维持量15 mg·kg-1·h-1;

        (3)小剂量:出血低风险,负荷量10 mg/kg,维持量10 mg·kg-1·h-1;

        在全部外科手术过程中,氨甲环酸的总量应该控制如下:非体外循环手术,20~30 mg/kg;一般体外循环手术,80~100 mg/kg;二次手术、大血管手术和心脏移植手术,100~150 mg/kg。

        7. 小儿心血管手术,仍缺乏氨甲环酸理想剂量的循证医学证据,实践中,需要根据患儿出血风险、拟施手术类型、临床中心的实践经验等合理制定氨甲环酸的使用剂量。

        来源:中国心胸血管麻醉学会. 心血管外科手术围术期血液管理—抗纤溶治疗指南(2016版). 临床麻醉学杂志, 2016, 32: 1137-1140.

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