心血管

【当抗栓遇见出血】ACS患者PCI术后并发消化道大出血1例

作者: 余英 来源:中国医学论坛报 日期:2016-12-28
导读

          对于抗栓后出现消化道出血的患者,治疗中常面临的问题是:是否须停用抗栓药物?如何调整抗栓药物?如何选择消化道出血治疗药物?如何把握胃镜检查及治疗的时机?早期停用抗栓治疗的患者何时恢复抗栓治 疗、如何恢复?

        对于抗栓后出现消化道出血的患者,治疗中常面临的问题是:是否须停用抗栓药物?如何调整抗栓药物?如何选择消化道出血治疗药物?如何把握胃镜检查及治疗的时机?早期停用抗栓治疗的患者何时恢复抗栓治 疗、如何恢复?

        针对这些问题,2016年冠心病学科交叉暨介入治疗大会特设专场,围绕1例急性冠脉综合征 (ACS)经皮冠脉介入(PCI)术后出现消化道出血的病例,邀请心内科和消化内科专家发表意见,详见《中国医学论坛报》2016年12月29日C2~C5版。

        ■病例介绍

        ACS患者PCI术后并发消化道大出血1例

        病例报告者:首都医科大学附属北京安贞医院消化内科 余英

        患者王某,女,63岁。

        主诉 间断胸闷4月,加重1周。

        既往史 高血压病、2型糖尿病、陈旧性脑梗死(无后遗症)。

        查体 无阳性体征。

        辅助检查 血常规未见异常[血红蛋白(HGB) 129.0 g/L],肝肾功能、电解质、心肌标志物、尿便常规均未见明显异常,心电图未见明显异常。

        入院诊断 不稳定型心绞痛,危险分层:GRACE评分105分(低危组),CRUSADE评分35分(中危组——出血事件风险8.6%)。

        入院后治疗 给予双联抗血小板(DAPT)及降压、降糖、调脂药物,并口服质子泵抑制剂(PPI)。冠脉造影:左主干(LM)不规则,左前降支(LAD)近段70%偏心性狭窄,第2对角支(D2)近段弥漫性病变,狭窄90%;左回旋支(LCX,-),右冠脉(RCA ,-)。给予PCI:于LAD近段病变置入Resolute 3.5 mm×15 mm支架1枚。

        患者在PCI术后第2天出现黑便,约500 ml, HGB 137.0 g/L,便常规示弱阳性。立即停用阿司匹林,禁食水,给予注射用泮托拉唑钠持续泵入8 mg/h,并口服凝血酶,观察病情变化,监测血流动力学(平稳)。

        术后第3天患者出现呕血,为咖啡色胃内容物,约1000 ml,伴心悸,查HGB 110.0 g/L,尿素氮(BUN)9.4 mmol/L,呕吐物潜血试验(+)。立即停用氯吡格雷,备血,静脉应用醋酸奥曲肽注射液。急诊胃镜:幽门处可见血凝块及新鲜血液,幽门管可见一处线性溃疡,十二指肠球前壁可见一约0.4 cm×0.5 cm溃疡,周围覆盖新鲜血痂,并见血管残端伴活动性出血,给予内镜下止血治疗(局部注射1:10000肾上腺素、钛夹3枚夹闭创面、凝血酶8000 U局部喷洒)。继续禁食水,注射用泮托拉唑钠8 mg/h泵入72小时,出血第5天后加用氯吡格雷,服用3天后查腺苷二磷酸(ADP)抑制率40%,出血2周后恢复阿司匹林使用。

        出院后继续口服DAPT药物及泮托拉唑肠溶片,随访11个月,患者无出血及缺血事件发生,便潜血试验(-)。

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