心血管

颜红兵教授:解读《2016年急性冠脉综合征血运重建适用标准》

作者:颜红兵 来源:中国医学论坛报 日期:2017-01-06
导读

          2016年12月21日,美国发布了《2016年急性冠脉综合征(ACS)血运重建适用标准》,对2012年版文件做出更新,文章在线发表于《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)点击查看前期报道。适用标准(appropriate use criteria,AUC)(也称为适宜标准)对于中国医生而言是一个相对陌生的概念,本报特邀国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院颜红兵教授深入解读。

        2016年12月21日,美国发布了《2016年急性冠脉综合征(ACS)血运重建适用标准》,对2012年版文件做出更新,文章在线发表于《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)点击查看前期报道。适用标准(appropriate use criteria,AUC)(也称为适宜标准)对于中国医生而言是一个相对陌生的概念,本报特邀国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院颜红兵教授深入解读。

        什么是“适用标准”?

        AUC是依据科学证据、临床判断和患者获益的适应证来实施临床干预(包括干预的时机和频率)。理想的AUC有循证学基础,在没有充分的科学证据时,也可以得到专家共识的支持。总体上,一个“适当的干预”,其预期的健康获益超过预期的健康风险。通常AUC由医学专业组织或专业学会颁布。美国心脏学会(ACC)制定AUC始于2005年。

        为什么要制定AUC?

        ACC制定冠状动脉血运重建AUC的目的是评估医疗决策,为提供更安全、更有效的心脏医疗实践打下基础。ACC认为,实施AUC有助于更有效地应用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术。

        新版适用标准新在哪?

        【2009年版】2009年ACC制定了首个冠状动脉血运重建的AUC。这一版AUC根据患者症状、药物治疗范围、应用无创检查评估的风险水平和冠状动脉解剖特点,将日常临床实践中遇到的常见问题分为180种情形。对每一种临床情形是否适用冠状动脉血运重建进行评分和分类:7~9分为“适用”,4~6分为“不确定”,1~3分为“不适用”。

        【2012年版】2012年ACC对2009年版冠状动脉血运重建的AUC进行了重点更新。此次更新有3个主要背景:①评价冠状动脉解剖病变程度的SYNTAX研究发表;②总结了影响制定冠状动脉血运重建AUC的69个因素;③前一版AUC中“不确定”的分类需要进一步定义。

        【2016年版】2016年ACC对2009年版和2012年版AUC再次进行了重点更新,有两大变化。首先,鉴于新版美国ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指南和新版非ST段抬高ACS指南的发表,以及大量有关评价治疗策略的临床试验结果发表,ACC将过去的血运重建AUC分为两个独立的文件发表,即此次发表的《2016年急性冠脉综合征血运重建适用标准》和随后将发表的稳定性冠心病血运重建适用标准。其次,将AUC的分类从“适用”、“不确定”和“不适用”三类,改为“适用”、“可能适用”和“不适用”三类,以避免对过去“不确定”分类产生的歧义。

        新版适用标准的10大要点

        1.新版ACS血运重建AUC与大量循证学证据和最新指南建议保持一致,支持采取有创策略明确STEMI和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者的冠状动脉解剖并进行血运重建;

        2.虽然这些AUC分类并不比较临床实践中对ACS患者进行PCI或者冠状动脉旁路移植术(CABG)的价值,但是对于STEMI患者,主要治疗是对罪犯病变实施PCI;

        3.合并多支复杂病变的ACS患者应当考虑CABG,但最好不要在急性期;

        4.目前的血运重建AUC分类是将症状发作12小时之内、或者24小时之内临床状况不稳定的STEMI患者归为“适当的治疗”;

        5.对于症状发作12~24小时但是没有临床不稳定表现的STEMI患者,将血运重建归为“可能是适当的治疗”;

        6.直接PCI时对非罪犯动脉实施血运重建归为“可能是适当的治疗”,但这只是根据一些规模相对较小的研究,因此鼓励术者根据临床情况作出判断;

        7.对于接受溶栓治疗的STEMI患者,在溶栓后 3~24小时怀疑溶栓失败或溶栓后病情稳定、无症状的患者,将血运重建归为“适当的治疗”;

        8.对于无证据显示有功能意义的非罪犯动脉临界病变无症状ACS患者,将血运重建归为“不适当的治疗”;

        9.对于有心源性休克或中、高危的非ST段抬高ACS患者,与现有指南和循证学证据一致,将血运重建归为“适当的治疗”;

        10.对于稳定的非ST段抬高ACS患者,将血运重建归为“可能是适当的治疗”。

        解读适用标准的常见问题

        正确理解新版血运重建适用标准需要明确以下4个问题。

        首先,适用标准分为适用、可能适用和不适用3类。PCI适用是指PCI是可以接受的合理适应证,并且可能改善患者结局或生存。PCI可能适用是指PCI可能是可以接受的合理适应证,但是没有足够的证据显示PCI的获益大于风险。PCI不适用是指PCI的风险要大于获益,总体上可能不是冠状动脉血运重建的适应证,并且不能改善患者结局或生存。使用“不适用”这个术语并不是说实施冠状动脉血运重建的机构或个人不具备实施血运重建的资格。此外,由于缺乏足够的资料,可能对部分患者无法进行分类。

        其次,对适用标准进行分类依据的是试验证据、临床指南和专家共识。在确定血运重建的适用性时要重点考虑7个方面的问题:①临床表现(STEMI,NSTEMI,其他ACS);②症状出现的时间;③是否存在其他影响预后的因素(严重心衰或心源性休克,血流动力学或电传导不稳定,存在左心功能不全,持续存在或反复发作的缺血症状);④既往溶栓治疗情况;⑤TIMI评分预计的风险;⑥相关合并症;⑦罪犯与非罪犯血管的解剖学情况。综合考虑这些因素后再进行分类。

        第三,对PCI进行适用分类是基于若干假设。对于能够分类到“适用”、“可能适用”或者“不适用”、“可能适用”的患者,分别归类到“适用”类或“可能适用”类,即“就高不就低”的原则。

        最后,与效力评估(performance measures)不同,任何一家医院都不可能达到其PCI患者全部归类为“适用”,“不适用”病例为零。虽然对适用标准进行分类时考虑到了7项因素,但是并没有考虑到患者的特征(例如年龄和合并性疾病等)、患者的意愿和具体的冠状动脉造影表现。因此,AUC只是提供了一个确定血运重建适用性的原则,但是具体到某一名患者,可以存在根据AUC原则确定的“不适当”干预,反而可能是“可能适用”或“适用”的情况。同样,归类为“适用”的干预并非意味着在所有类似的患者中都必须实施同样的干预。

        虽然不能孤立地解释适用标准的分类,但是与其他医院比较适用标准的分类结果,就很能够说明问题。例如,如果某家医院“不适用”PCI比例数明显高于其他医院,说明这家医院的PCI适应证把握存在很大的问题。虽然有些情况下某一患者的特殊情况促使医生实施PCI,但是如果这类患者的比例远远高于其他医院的平均数,也说明这家医院存在PCI适应证问题。

        简而言之,美国ACS血运重建适用标准对规范中国PCI技术的合理应用应当具有重要的借鉴意义。2016年4月,《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》发布。希望相关标准的实施可以帮助减少和避免滥用PCI技术。

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