心血管

葛均波:冠心病介入治疗的三大进展

作者:晓云 来源:中国医学论坛报 日期:2017-01-06
导读

         2016年心血管领域充满生机与活力,多项重磅研究与指南的发布给临床实践带来诸多启示。2016年12月28日,在中国心血管健康联盟成立一周年总结会上,葛均波院士介绍了冠心病介入治疗领域的重要进展。

        2016年心血管领域充满生机与活力,多项重磅研究与指南的发布给临床实践带来诸多启示。2016年12月28日,在中国心血管健康联盟成立一周年总结会上,葛均波院士介绍了冠心病介入治疗领域的重要进展。

        1、左主干病变治疗策略之争

        左主干病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG)两种血运重建方式的有效性比较问题一直存在。2016年美国经导管心血管治疗年会(TCT)发布的EXCEL研究与NOBLE研究在设计方面有诸多相似之处,但结果相左。

        EXCEL研究3年随访结果表明,PCI组和CABG组的主要终点(3年全因死亡、心肌梗死和卒中复合终点)发生率相当(15.4% 对14.7%),PCI组次要终点(术后30天死亡、心肌梗死和卒中)发生率更低(4.9% 对 7.9%)。NOBLE研究却显示,与PCI组相比,CABG组术后5年主要不良心脑血管事件(29% 对19%)、非手术相关性心肌梗死(7%对2%)、再次血运重建发生风险(16%对10%)均明显更低,卒中发生率也有降低趋势(5%对2%,P=0.073)。

        两项设计相似的研究为何结果大相径庭呢?葛均波院士分析这可能与入选人群、支架选择等因素有关:尽管EXCEL研究PCI组入选的是低、中危(SYNTAX评分≤32分)左主干病例,但在实际入选患者中,有24%SYNTAX评分>32分;而NOBLE研究早期所使用的支架有小部分是第一代药物洗脱支架(DES),不能完全除外不同类型支架对研究结果的影响。左主干病变最佳血运重建策略目前尚无明确答案,临床实践中应尊重患者意愿进行选择。新一代DES可进一步提高PCI疗效,对于某些左主干病变,甚至可以超越CABG,或可成为血运重建首选方案。

        2、新型支架平台的革新之路

        生物可吸收支架(BVS)

        BVS被称为冠脉介入的“第四次革命”,今年TCT年会公布的ABSORB Ⅱ和ABSORB China研究结果让我们对BVS有了更深入的认识。ABSORB Ⅱ研究3年随访结果表明,Absorb BVS支架与Xience依维莫司洗脱支架相比,相关临床事件(心源性死亡、靶血管心肌梗死及靶病变血运重建的复合终点)发生风险增加(10%对5%),以靶血管心肌梗死风险增加最显著(7%对1%)。该研究提示BVS仍存在进一步改进的空间。

        ABSORB China研究2年随访结果却显示,Absorb BVS与Xience支架在较长期的有效性和安全性方面实力相当。ABSORB China研究获得优于ABSORB系列其他研究结果的原因可能与我国医生在术中较高的操作技能、高预扩张比例、后扩张压力高、小血管支架植入比例低、支架与血管直径的匹配性精准等因素有关。

        新型无聚合物药物涂层支架(DCS)

        为减少聚合物载体带来的不良影响,新一代DCS应运而生。LEADERS FREE研究2年随访结果显示,对于出血高危患者,与裸金属支架(BMS)相比,DCS在主要疗效终点和主要安全性终点方面更具优势,两组的大出血风险、全因死亡及心源性死亡风险无差异。该研究提示,对于出血风险较高的PCI患者,基于缩短双抗治疗时程的考虑,新型DCS将来可能取代BMS,或成为此类人群的首选。

        优化PCI技术的探索继续

        血管内超声(IVUS)和光学相干断层扫描(OCT)等腔内影像学评价在优化PCI过程、改善远近期效果方面具有不可忽视的作用。ILUMIEN Ⅲ研究旨在比较OCT、IVUS和冠脉造影指导PCI的效果。研究结果提示,OCT指导PCI在支架扩张程度及试验成功率方面优于造影,与IVUS相当;在血管撕裂发生率和支架贴壁不良面积上优于IVUS。通过OCT,可以更准确地选择支架大小,准确评估支架植入效果,评价是否存在夹层和支架贴壁不良,可帮助某些患者选择治疗方案。但目前OCT仍不能完全代替IVUS。

        3、STEMI血运重建策略的再认识

        STEMI药物介入策略不劣于直接PCI

        在今年美国心脏病学会(ACC)年会上,上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授应邀做了专题报告,展示了中国ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者药物介入策略(溶栓后早期PCI)与直接PCI比较的研究结果。该研究发现,STEMI患者发病6小时内,随机接受溶栓+PCI与直接PCI比较,其心脏功能、微循环阻塞、心肌内出血均无显著差别。对于STEMI患者而言,时间就是心肌,但中国STEMI再灌注治疗普遍延迟;基层医院医疗资源缺乏,医疗水平相对落后,而药物溶栓是直接PCI的一种有效、合理的替代治疗,但并非治疗终点;在我国没有条件进行直接PCI的不发达地区,溶栓后PCI应该是一项重要的、值得推广的措施。

        STEMI延迟支架植入未获益

        开通梗死血管后,梗死部位常残留血凝块,当支架植入后,血凝块有可能被挤压至下游小血管,造成心肌损伤或阻塞小血管。既往小规模研究显示,血管开通后延迟支架植入(从数小时至数天不等)有可能降低血流动力学紊乱风险。今年ACC发布的DANAMI 3-DEFER研究结果表明,在STEMI患者常规延迟支架植入与传统治疗相比并不能减少死亡、心衰、心肌梗死、再次血运重建的发生。 常规延迟支架植入,往往导致靶血管血运重建率升高,可能因为在48小时后有15%的二次操作是不必要的,而传统治疗方法不必要的操作仅占3%。

        STEMI之中国十年发展

        继2015年China PEACE研究发布之后,今年China PEACE回顾性冠脉造影和介入治疗(CathPCI)研究结果发表在《美国医学会杂志·内科学》。这是我国首个全国代表性的冠脉造影和介入治疗医疗质量和结果评价研究,结果显示,2001-2011十年间,全国冠脉造影和介入治疗无论是在数量和技术等方面均取得长足进步,但诊疗不规范普遍存在的问题也值得高度关注。目前,中国医疗资源总体短缺与医疗需求激增之间的矛盾凸显。有效控制医疗浪费、降低医疗成本,进一步完善我国相关医疗质量评价和监督体系,是亟待解决的问题。正在进行的China PEACE前瞻性CathPCI研究,作为我国首个大规模评估PCI应用合理性、规范性以及有效性的研究,其结果值得期待。

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