心血管

蒋雄京:冠心病合并颈动脉狭窄专家共识要点

作者:蒋雄京 邹玉宝 来源:心在线 日期:2017-01-09
导读

         随着我国人口老龄化的来临,伴随衰老出现的动脉粥样硬化系全身性疾病,冠心病合并颈动脉狭窄的患病率也在逐步增长。据流行病学资料估计,在冠脉病变患者中颈动脉狭窄>50%的发生率达1/4左右;在颈动脉狭窄患者中冠心病患病率约1/3,成为导致心脑血管事件的重要因素,但目前无论冠状动脉还是颈动脉血管重建指南,均无确切推荐如何处理颈动脉狭窄与冠状动脉狭窄共患问题。

        随着我国人口老龄化的来临,伴随衰老出现的动脉粥样硬化系全身性疾病,冠心病合并颈动脉狭窄的患病率也在逐步增长。据流行病学资料估计,在冠脉病变患者中颈动脉狭窄>50%的发生率达1/4左右;在颈动脉狭窄患者中冠心病患病率约1/3,成为导致心脑血管事件的重要因素,但目前无论冠状动脉还是颈动脉血管重建指南,均无确切推荐如何处理颈动脉狭窄与冠状动脉狭窄共患问题。

        因此,建立该共识是心血管临床工作提出的迫切要求,有助于推动临床研究,指导临床实践。为了能够促进临床实践更好地处理这两种疾病并存情况,中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识组近期发布了《冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识》。以下为其中要点。

        筛查

        在动脉粥样硬化高危人群(老年、高血压、吸烟、高血脂、糖尿病、早发动脉粥样硬化家族史)中,本共识推荐如下。

        (1)已确诊为冠心病的患者,行颈动脉区听诊和颈动脉超声检查,如有明确的阳性发现,需进一步行无创影像学检查,必要时行颈动脉造影。冠状动脉狭窄程度越重、部位越多,颈动脉检查越迫切。

        (2)已确诊为颈动脉狭窄的患者,问诊有无冠心病病史,并行心电图检查;可疑患者如无禁忌,建议行运动负荷心电图和/或冠状动脉计算机断层血管造影(CTA)检查。如有明确的阳性发现,行冠状动脉造影检查。颈动脉和外周动脉狭窄程度越重、部位越多的患者,行冠状动脉检查越迫切。

        总体治疗策略

        冠心病和颈动脉狭窄并存的情况下,对其中之一进行治疗时,有可能引发另一部分的并发症,导致严重后果。因此,如何合理处理并存病变,减少并发症是临床工作的迫切需要。基于已发表的相关文献和临床实践中遵循的共识,根据病情和病变程度建议如下。

        (1)病情平稳,药物治疗下无症状发作或偶有轻度症状发作,如狭窄病变程度不重,可以临床随访观察,3~6个月复查一次;如狭窄病变程度较重,应择期行血管重建治疗。

        (2)病情不平稳,药物治疗下症状反复发作或加重,应该尽快行血管重建治疗。如以冠心病的症状为主,应先行冠状动脉血管重建治疗;如以颈动脉狭窄的症状为主,应先行颈动脉血管重建治疗;如二者均不稳定,可考虑同期血管重建。

        冠心病和颈动脉狭窄血管重建的次序和术式选择

        1. 对适合PCI和颈动脉支架指征者

        一般先行经皮冠脉介入术(PCI),病情稳定后择期行颈动脉支架置入术(CAS),时间间隔3天以上为宜;如PCI后有并发症,要待到并发症稳定或治愈后方可考虑CAS;如果病情允许或者病情需要,如病变简单,技术可靠,同期介入并非禁忌。

        2. 冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖有PCI指征,颈动脉狭窄只符合CEA指征者。

        对于拟行颈动脉内膜剥脱术(CEA)患者,如明确有严重冠状动脉狭窄需要PCI治疗,建议先行PCI,择期行CEA。因PCI对血流动力学影响较小,不对CEA术前患者颅内血流产生明显的负面影响。即使无明显冠心病症状,也推荐常规行冠状动脉影像检查,一旦发现存在严重冠状动脉狭窄,需先予PCI,再行CEA。如先行CEA再择期PCI,虽可避开两次手术间的抗凝抗血小板桥接问题,但已有许多研究表明,这一策略增加心脏事件风险,不推荐采用。是否可以同期行PCI加CEA杂交手术尚不清楚,一般认为,这两种术式在抗血小板治疗和对血流动力学的影响上均有冲突,相互有不利影响,因此不推荐。

        3. 冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖符合CABG指征,颈动脉狭窄有CAS指征,也符合CEA指征者。

        本共识认为,冠脉旁路移植术(CABG)术中血流动力学波动较大,因在全麻下无法及时发现是否发生脑卒中,故先CABG再择期颈动脉血管重建可能增加脑卒中风险,不建议采用。如先行CEA再择期CABG,虽可避开两次手术间的抗凝抗血小板桥接问题,但已有许多研究显示,这种策略增加心脏事件,不建议采用。

        如同期行CEA+CABG,既可避开二次手术间的抗凝抗血小板桥接问题,又可同期治疗并存的狭窄,在有经验、技术可靠的团队,有可能达到较好的结果,但这种策略创伤加大,手术时间延长,多数中心并不具备这样的条件和实力,勉强采用反而增加不良事件。如先行CAS再择期CABG,虽面临二次手术间的抗凝抗血小板桥接问题,但已有许多研究显示,这种策略不显著增加心脏事件,可减少脑卒中事件,相对安全可行,建议采用。一般建议两手术间隔至少1周,但也不宜超过2个月。同期行CAS+CABG,往往只用于病变重、病情无法稳定的患者。

        抗凝抗血小板策略

        抗血小板治疗是血管重建围术期药物治疗的关键,能够有效减低动脉栓塞事件,但不同术式之间的抗栓桥接有争议,因此需要达成共识。根据血管重建的干预方式,可分为以下几种情况。

        1. PCI+CAS

        PCI的抗栓治疗强于CAS,本共识推荐PCI+CAS患者的抗栓治疗策略参照单纯PCI的抗栓治疗,即PCI术前阿司匹林≥300 mg,氯吡格雷≥300 mg,PCI术后阿司匹林(100 mg,qd)+氯吡格雷(75 mg,qd)≥6个月,阿司匹林(100 mg,qd)终生服用,CAS期间阿司匹林+氯吡格雷剂量维持不变。

        2. PCI+CEA

        阿司匹林可显著降低CEA患者围手术期及术后随访时脑卒中、心肌梗死及死亡的发生率,指南推荐CEA术前应使用阿司匹林抗血小板治疗。

        3. CAS+CABG

        目前AHA指南建议CABG术前应继续应用阿司匹林,而且术后6小时内应恢复使用。同期CAS+CABG不存在间隔期,推荐CAS术前应用阿司匹林(100 mg,qd)≥2天,CABG术后加用低分子肝素抗凝(100 U/kg,q12h)3天,尽早恢复阿司匹林(100 mg,qd)+氯吡格雷(75 mg,qd)≥3个月,阿司匹林(100 mg)终生服用。

        分期CAS+CABG时,抗栓策略为CAS术前阿司匹林(100 mg,qd)+氯吡格雷(75 mg,qd)≥2天,CABG术前停用氯吡格雷(择期CABG,术前≥5天停用;紧急CABG,术前>1天停用),CABG术后应用低分子肝素抗凝(100 U/kg,q12h)3天,尽早恢复阿司匹林(100 mg,qd)+氯吡格雷(75 mg,qd)≥3个月,阿司匹林(100 mg,qd)终生服用。

        4. CEA+CABG

        本共识推荐对于CEA+CABG的患者,围手术期均应用阿司匹林抗血小板治疗。

        围手术期管理

        围手术期管理要注重两方面,一是抗凝抗栓治疗的衔接,二是严格管理血压、心率。同时还要严格监测心脏和神经系统的症状和体征。

        术后随访

        降压治疗、心率控制、调脂、降糖和抗血小板治疗均需注意。颈动脉血管重建最常用随访评估方法是双功能超声成像,应在术后1、3、6个月及此后每年进行监测,以评估再狭窄。必要时可复查CTA血管成像。冠脉血管重建术后应当定期进行全面的临床和预后评估,包括定期进行心电图、实验室检查、运动试验及超声心动图检测,6~12个月时建议冠状动脉造影或CTA复查。

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