心血管

射血分数保留型心衰的管理

作者:医脉通 来源:医脉通 日期:2017-01-22
导读

            心力衰竭(HF)是一种复杂的临床综合征,起因多是心脏功能受损,无法满足机体的代谢需求,导致患者出现呼吸困难、疲惫及体液潴留等症状。它是一种以高住院率为特征的进展性疾病。2012/2013年的英国与威尔士国家心脏衰竭审计报告称,5%的急诊住院、11%的院内患者死亡与26%院后随访死亡均与心衰相关。       目前,近一百万英国居民受到心衰的影响。研究显示,其中半数患者的左室射血分数(LVE

关键字:  保留型心衰 

   心力衰竭(HF)是一种复杂的临床综合征,起因多是心脏功能受损,无法满足机体的代谢需求,导致患者出现呼吸困难、疲惫及体液潴留等症状。它是一种以高住院率为特征的进展性疾病。2012/2013年的英国与威尔士国家心脏衰竭审计报告称,5%的急诊住院、11%的院内患者死亡与26%院后随访死亡均与心衰相关。

  

   目前,近一百万英国居民受到心衰的影响。研究显示,其中半数患者的左室射血分数(LVEF)是正常或接近正常的,这类患者被归类为射血分数保留型心衰(HFpEF)患者。心衰研究报告的HFpEF发病率为40~71%,这一差异反映出了精确诊断HFpEF时存在的困难,以及对LVEF定义的差异。

  

   2007年,英国临床实践列表(practice list)的平均患者数量为6487,相当于每个列表中有50例HFpEF患者。然而,社区中HFpEF的真实发病率可能会更高,因此每个列表中可能存在200例HFpEF患者。这提示医生面对出现心衰症状和体征的患者时需要考虑HFpEF。

  

   一、病理机制

  

   尽管所有HFpEF患者都会出现左室僵硬度增加,但HFpEF的确切病理学机制仍不明确。患者经常存在重叠的合并症,近期令人信服的研究显示,HFpEF并不是所有合并症的综合,而是一种独立性疾病。

  

   引起HFpEF的原因可能包括:心脏舒张功能障碍、运动时心脏收缩功能受损、心室与动脉耦合异常、炎症与内皮功能紊乱、变时性机能不全、心肌能量学和外周骨骼肌代谢及灌注的改变、肺高压和肾功能不全。

  

   起初,HFpEF被定义为舒张性心衰,因为它与收缩性心衰(与射血分数降低型心衰相符)相反。然而,研究发现舒张功能障碍并不是HFpEF患者所独有的。而且新型成像技术已经证实,HFpEF患者的心脏收缩功能并不完全正常,他们的长轴功能降低,运动时会出现广泛但微妙的改变。而HFpEF这一术语则被多数学者所接受。

  

   二、风险因素

  

   大型流行病学研究发现,HFpEF患者多为存在高血压病史的高龄女性。当然HFpEF患者也存在其他的心血管风险因素,例如糖尿病、房颤与冠状动脉疾病等(见图1)。有报告称这类患者还可能存在非心血管合并症,例如肾功能损伤、慢性肺病、肝脏疾病、甲状腺功能减退与贫血。

  

  

   图1 HFpEF相关风险因素

  

   三、临床表现

  

   HFpEF患者的临床症状与体征常是非特异性的,主要表现为疲惫、呼吸困难和体液潴留。患者经常发现自己的运动耐量因疲惫和呼吸困难受到限制;体液过剩会导致体重增加、外周水肿或脚踝及腿部肿胀,还有腹部充血,导致吸收受损及肾功能不全。

  

   心衰患者常发生抑郁,发病率为20~40%。数据显示,与没有抑郁的心衰患者相比,合并抑郁的心衰患者的发病率和死亡率增加,生活质量下降。纽约心脏协会(NYHA)功能分级提供了一种根据患者运动能力对其进行分类的简单方法(见表1)。NYHA分类系统还提供了一种可以快速评估患者运动能力的方法,来预估患者的预后。

  

   表1 NYHA功能分类系统

  

  

   四、评估

  

   尽管医学成像技术已经取得了明显的进步,但评估心衰的基石依然是询问病史及体格检查(见图2)。目前并没有用于HFpEF的单一诊断方式。

  

  

   图2  询问病史时要考虑的症状

  

   病史包括既往心脏病(例如冠状动脉疾病、房颤及相关住院)。此外,还应明确患者的其他心血管风险因素和家族史。

  

   胸痛、呼吸困难及运动受限的持续时间和程度非常重要,有利于患者分类。体重快速增加提示体液过剩,厌食、体重降低及早饱提示心脏性恶病质,与不良预后相关。

  

   体格检查需要包括患者的身体质量指数(BMI)和体重、心率与节律、卧位与站位血压,且需要通过听诊排除瓣膜病和肺淤血。

  

   确诊

  

   近期颁布的指南有利于改善HFpEF患者的预后(见表2)。超声心动图是重要的HFpEF诊断方式,但并非所有的全科医生都可以使用这种检查,因此需要转诊至当地的心脏科进行检查。转诊前可通过心电图检查心率和节律、及既往缺血性疾病、左室肥厚或心房扩大。血液检查(全血计数与血清电解质[镁、钙]、肾功能、血糖、肝功、空腹血脂及NT-proBNP)也可以提供重要的诊断信息。

  

   表2 HFpEF诊断标准

  

  

   心衰患者应该接受专业的护理,并接受当地专业机构的随访,这均有助于降低患者的死亡率。转诊后可行心脏核磁成像、冠脉造影、计算机断层冠脉造影、运动测试及肺功能监测。

  

   研究显示,HFpEF患者的死亡率主要在10~30%之间,流行病学研究的结果高于临床试验结果。在匹配年龄和并发症的分析中,研究组死亡率明显高于对照组,甚至接近HFrEF患者。在临床试验中,猝死和心衰死亡是心血管死亡的主要原因。在过去的10~20年中,HFpEF患者的死亡率并无改善。

  

   五、管理

  

   鉴于HFpEF诊断和病理机制的不确定性,当前并没有以证据为基础的HFpEF治疗方法,因此只能针对患者合并症及体液潴留进行治疗。尽管大规模试验没有统一的入选标准,但都得出了中性结果。近期的心衰指南认为,目前没有有效的方法可以减少HFpEF患者的发病率和死亡率;指南推荐应用利尿剂管理患者的呼吸困难和体液过剩,同时控制心率,治疗心肌缺血和高血压。

  

   药物治疗

  

   袢利尿剂和噻嗪类利尿剂能够快速缓解HFpEF患者的症状并改善其生活质量,但并不会减少发病及死亡率。部分证据显示噻嗪类利尿剂可能会降低高龄患者的发病及死亡率,袢利尿剂无类似证据。识别并治疗患者的抑郁也很重要。

  

   六、结论

  

   据估计,2030年心衰的发病率会增加25%,而且其中半数的患者为HFpEF患者。HFpEF是不同疾病的综合体,正在进行的病理学研究力求更好的理解这一疾病。心衰的症状和体征对于HFpEF的诊断非常重要。目前暂无可以改善患者预后的治疗方案。未来试验需要优化入选标准,保证受试者具有相似的特征。

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