心血管

病例:慢血流、分支闭塞、支架血栓和对比剂过敏性休克同时发生,怎么办?

作者:卢芳 来源:中国循环杂志 日期:2017-03-16
导读

         【阜外医院危重病例】祸不单行:慢血流、分支闭塞、支架内血栓和对比剂过敏性休克同时发生

        医生是一项有挑战的职业,临床上总会遇到不一样的紧急情况。阜外医院杨跃进、李向东等就曾遇到这样一则险象环生的特殊病例。

        患者为61岁男性,因“间断胸闷7 年”入院。入院诊断:冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、冠脉支架置入术后。

        冠脉造影显示:前降支近段90%狭窄,第一对角支(D1)和D2从病变起始部和中间发出;右冠脉中段原支架通畅、远段70%狭窄。遂给予冠脉介入治疗。术前血压100/80 mmHg,常规碘过敏试验阴性;此外,患者否认药物或食物过敏史。

        在手术过程中,在前降支置入一枚支架后,出现慢血流和D2闭塞,血压突降至50/30 mmHg,同时患者诉胸闷、憋气,并持续咳嗽。

        给予多巴胺3 mg静推及硝酸甘油0.1 mg冠脉内注入,前降支血流恢复。但血压难以维持,给予肾上腺素1mg静推,血压升至100/50 mmHg。考虑患者为对比剂过敏性休克,更换管道及对比剂,给予甲基强的松龙500mg 静推×3次,肾上腺素2 mg 静推+15 μg/min泵入,多巴胺500~1000 μg/min泵入,10 min后血压稳定。

        抢救期间开通D2,恢复TIMI血流1级,但出现支架内血栓和D1闭塞。患者症状再次加重,并出现胸痛,给予吗啡止痛,反复扩张前降支支架后血栓减轻。经多次尝试导丝进入D1,血流恢复TIMI血流2级,但再次出现支架内血栓。

        补充肝素10 mg,测活化凝血时间示303 s,于D1置入支架1 枚并对吻,前降支及D1 TIMI血流3级,但前降支支架内仍有血栓。于前降支原支架处置入Firebird2 3.5mm×23.0 mm支架1枚覆盖血栓,并给予替罗非班泵入。

        此时,患者病情已稳定,血管内超声示:前降支和D1支架均贴壁良好,未见支架内血栓。30 min后造影示:D1 和D2血流≥TIMI 血流2级、无支架内血栓,右冠脉通畅无血栓,结束手术。

        术后替罗非班续泵入24 h后停用,多巴胺和肾上腺素在血压稳定后逐渐减量至停用,后好转出院。

        这个患者特别之处就在于慢血流、分支闭塞、支架内血栓及对比剂过敏性休克同时发生。

        患者发生低血压休克,为什么考虑是对比剂过敏性休克所致?杨跃进等指出,这主要是基于患者虽有慢血流,但在很快恢复血流后血压并未稳定。不考虑分支闭塞所致,是因为最初闭塞的D2很小,不致引起如此严重的低血压休克。另外,在给予肾上腺素及甲基强的松龙后血压才得以稳定。

        其中,慢血流和分支闭塞也可能起到了推波助澜的作用,而其后发生的支架内血栓则是在休克和慢血流基础上的继发改变。

        在冠脉介入术中发生的过敏性休克,后果多很严重。但值得一提的是,术前碘对比剂过敏试验的可靠性很低,因此术前识别对比剂过敏高危患者,对防止严重碘对比剂过敏反应的发生尤其重要。

        对有药物或食物过敏史等高危患者,术前要建立好静脉通路,预防性应用苯海拉明、地塞米松等抗过敏药物,尽量用非离子型碘对比剂。术中要早发现、早诊断、早治疗,患者一旦出现胸闷、憋气、恶心、血压降低等过敏反应,要及时吸氧、保持气道通畅。

        药物维持血流动力学稳定为重中之重,给予多巴胺、肾上腺素(首选)等维持血压稳定,给予甲基强的松龙或地塞米松来抑制过敏反应的进一步发展,根据情况给予氨茶碱、阿托品、吗啡、速尿等药物。

        来源:李向东,杨跃进,高立建,等. 经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉并发慢血流、分支闭塞、支架内血栓和过敏性休克一例. 中国循环杂志, 2016, 31: 1001.

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