心血管

【ACC2017】王建安、刘先宝教授点评RESOLVE和SAVORY注册研究

作者:王建安 刘先宝 来源:中国医学论坛报 日期:2017-03-22
导读

         ACC 2017第3天公布了Raj Makkar团队基于RESOLVE和SAVORY注册研究的外科(SAVR)和经导管主动脉瓣置换(TAVR)生物瓣亚临床血栓形成的观察性研究,并同期发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志。

        研究简介

        浙江大学医学院附属第二医院 王建安 刘先宝:

        ACC 2017第3天公布了Raj Makkar团队基于RESOLVESAVORY注册研究的外科(SAVR)和经导管主动脉瓣置换(TAVR)生物瓣亚临床血栓形成的观察性研究,并同期发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志。

        针对890名的CT资料齐全(RESOLVE研究626名、SAVORY研究264名)的患者,研究发现106名患者存在生物瓣亚临床血栓,其中5人为SAVR术后(4%,n=138),101人为TAVR术后(13%,n=752,p=0.001)。生物瓣亚临床血栓的患者中跨瓣压差大于20mmHg以及跨瓣压差增加超过10mmHg的比例(12/88,14%)较瓣叶活动正常的患者(7/632,1%,p<0.001)高。服用华法林及新型口服抗凝药(NOAC)的患者发生生物瓣亚临床血栓的比例为4%(8/224),明显小于双联或单独抗血小板聚集治疗的患者的15%(98/666, p<0.001)。随访发现,生物瓣亚临床血栓不增加脑卒中发生的概率,但与TIA、卒中和TIA的总和相关。此外,在瓣膜的类型上,生物瓣亚临床血栓发生的概率分别为:Edwards系列14%,Evolut或CoreValve 6%,Lotus 14%,Portico 30%,外科瓣4%。针对58名(55%)瓣叶活动减退的患者,36名患者应用抗凝药物(24名应用华法林,12名应用NOAC)3月后瓣叶活动恢复,未接受抗凝的22名患者仅有2名瓣叶活动恢复。

        《中国医学论坛报》邀请了浙江大学医学院附属第二医院王建安、刘先宝教授对RESOLVE和SAVORY注册研究发表观点,请看——

        专家点评

        浙江大学医学院附属第二医院 王建安

        浙江大学医学院附属第二医院 刘先宝

        点评RESOLVE和SAVORY注册研究

        通过该研究,可以给我们以下提示:

        1、生物瓣亚临床血栓发生的概率TAVR可能比SAVR高;

        2、术后接受抗凝治疗的患者亚临床血栓发生的概率较低;

        3、生物瓣亚临床血栓可能与脑血管事件(TIA、卒中和TIA的总和)相关;

        4、不同瓣膜类型之间生物瓣亚临床血栓发生的概率有所差异;

        5、新型口服抗凝药可能对生物瓣亚临床血栓的预防和治疗有效等。

        这些都为我们的临床实践提供参考,可能对未来的指南制定带来影响。以TAVR抗凝策略为例,根据Raj Makkar团队(NEngl J Med. 2015; 373:2015-24.)以及其他团队前期的研究结果,2017年AHA/ACC瓣膜管理指南更新中新增了:出血风险较低的患者行TAVR后至少3个月的VKA(INR2.5)治疗或许是合理的(IIa,B-NR);血流动力学稳定、疑似或确诊为生物瓣血栓形成的患者在不存在抗凝禁忌的情况下使用华法林作为初始治疗是合理的(IIa,C-LD)。

        虽然该研究给我们很多很好的提示,但是我们不能给予过度的解读,需要客观的评判。TAVR组的平均年龄80.7岁,而SAVR组仅71.9岁(p<0.0001),而且临床的情况也复杂得多,因此尚不能明确得出亚临床生物瓣血栓的发生TAVR比SAVR高的结论;瓣膜活动受限组的平均年龄82岁,较瓣膜活动正常组78.9岁具有统计学差异,虽然其他合并症类似、房颤发生的概率更低(16%vs 30%,p=0.003),但也只能提示脑血管事件发生率可能较高(TIA、卒中和TIA的总和);瓣叶活动是否正常对硬终点死亡的影响是类似的,但长期随访结果未知;不同瓣膜类型入组的数量不平衡,也不能得出孰优孰劣的结论。此外,还存在着生物瓣亚临床血栓如何诊断(由CT或超声心动图?在何时?)、发现后的治疗策略如何制定(是否抗凝?NOACs还是华法林?多长时间?减少卒中与增加出血风险之间如何平衡?能否改善长期预后?)等临床实际的问题。

        但是,有两点是可以明确的:第一、因为TAVR术后的抗凝、抗血小板策略迄今为止没有定论,均为经验性的,本研究将对今后TAVR术后抗凝策略的制定和指南推荐产生影响;第二、本研究为今后可能的随机对照研究提供非常好的思路。

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