心血管

治疗急性心肌梗死 这个方法很特别

作者:医纬达 来源:医纬达 日期:2017-04-10
导读

         女性,73岁。 【主诉】 阵发性胸闷、呼吸困难20 余天,加重2天。 【现病史】 患者20 余天前活动后出现胸闷、气短,持续20分钟左右,就诊于外地某医院,诊断为急性前壁心肌梗死,予以药物保守治疗后,病情好转出院。2天前再发胸闷、胸痛、呼吸困难,恶心、呕吐,急诊以急性心肌梗死、心力衰竭收入院。 【既往史】 糖尿病病史7年,脑梗死病史7年。 【查体】 血压132/73mmHg,双肺呼吸音粗,双肺底

关键字:  心肌梗死 |  

        女性,73岁。

        【主诉】

        阵发性胸闷、呼吸困难20 余天,加重2天。

        【现病史】

        患者20 余天前活动后出现胸闷、气短,持续20分钟左右,就诊于外地某医院,诊断为“急性前壁心肌梗死”,予以药物保守治疗后,病情好转出院。2天前再发胸闷、胸痛、呼吸困难,恶心、呕吐,急诊以“急性心肌梗死、心力衰竭”收入院。

        【既往史】

        糖尿病病史7年,脑梗死病史7年。

        【查体】

        血压132/73mmHg,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及少量湿性啰音,心界不大,心率 109次/分,律齐,心音低钝,双下肢无明显水肿。

        【辅助检查】

        心电图示:V1~V6 导联可见q 波,V1~V6 导联ST 段抬高0.1~0.3mV 伴T 波倒置。血脑钠肽(BNP)925pg/ml(2008年9月30日);心肌肌钙蛋白(T NI)0.16ng/ml(2008年9月30日)、2.06ng/ml(2008年10月1日);肝功能示:谷丙转氨酶(ALT)24U/L,谷草转氨酶(AST)16U/L,谷氨酰转肽酶(GGT)45U/L,总胆红素(TBIL)22.2μmol/L,结合胆红素(DBIL)7.9μmol/L,非结合胆红素(IBIL)14.3μmol/L;肾功能示:尿素(UREA)6.7mmol/L,肌酐(Cr)66.0μmol/L。

        【入院诊断】

        西医诊断:①冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心源性休克,Killip 分级Ⅱ级;②2 型糖尿病;③脑梗死。

        【治疗经过】

        第一阶段:经皮冠状动脉成形术。入院当日(2008年9月30日)急诊行冠状动脉造影(CAG)示:左前降支(L AD)近中段多处狭窄50%~90%,LAD 次全闭塞,TI MI 血流2 级,LAD 近中段可见血栓影;回旋支(LCX)近中段狭窄70%,右冠状动脉(RCA)近段硬化狭窄。行冠状动脉内支架置入术(PCI),干预LAD 及LCX,于LAD 置入3枚支架,于LCX 置入1枚支架。术中患者出现持续性血压下降,最低至80/60mmHg,予以升压药(0.9%氯化钠注射液500ml、多巴胺40 mg、阿拉明40mg,25ml/h 静脉泵入)对症治疗。术后应用升压药物4天,同时予以新活素(冻干重组人脑利钠肽)应用3次(0.9%氯化钠注射液84ml、新活素0.5mg,4ml/h 静脉泵入)。予以阿司匹林0.1g、1次/日,波立维75mg、1次/日,立普妥80mg、1次/日(服用7天,9月30日—10月6日)之后改为普伐他汀40mg、1次/日,单硝酸异山梨酯50mg、1次/日,二甲双胍500mg、2次/日,美托洛尔缓释片23.75mg、1次/日,代文(缬沙坦)80mg、1次/日,呋塞米20mg、2次/日,螺内酯20mg、1次/日,地高辛0.125mg、1次/日,曲美他嗪20mg、3次/日,法安明5000U、2次/日、皮下注射(应用7天,9月30日—10月7日)等治疗。患者仍时有胸闷,呼吸困难,PCI 术后行床旁心脏超声示:主动脉内径31mm,左心房内径33mm,室间隔厚度8mm,左心室内径42 mm,左室后壁厚度9mm,右心室内径18mm,二尖瓣、三尖瓣轻度反流,射血分数(EF)22%。2008年10月6日复查血BNP 1730pg/ml,血TNI 0﹒41ng/ml。2008年10月7日行床边胸部超声示双侧胸腔积液。2008年10月8日行胸腔穿刺术,抽出淡黄色液体300ml,术后胸闷、呼吸困难较前好转,仍有胸闷、反复发作性阵发性呼吸困难,食欲欠佳。

        第二阶段:人脐带血干细胞(HUCBC)移植术。征得患者及家属同意,经我院伦理委员会批准,签署知情同意书后于2008年10月20日行HUCBC 移植术,CAG 示LAD 及支架无再狭窄,于LAD 远段、中间、近段分别注入人脐带血单个核细胞总数为2.4×10 8个。术后患者继续口服上述药物,无胸闷、气短、胸痛发作,日常活动、食欲、精神状态明显改善,血压波动在120~130/70~80mmHg,心率波动在68~72次/分。2008年10月22日复查血BNP854pg/ml;肝功能示:总胆汁酸(TBA)15.8μmol/L,余未见异常。血脂示:甘油三酯(TG)3.81mmol/L,总胆固醇(CH OL)3.04mmol/L,高密度脂蛋白(HDL‐C)0.73 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL‐C)1.19mmol/L,载脂蛋白A 1(APO‐A 1)1.00g/L,载脂蛋白B(APO‐B)0.44g/L,余未见异常。肾功能示:尿素(UREA)9.3mmol/L,肌酐(Cr)73.0μmol/L,血尿酸(UA)510.0μmol/L,余未见异常。心脏超声示:主动脉内径30.1mm,左心房内径33.1mm,室间隔厚度9.2mm,左心室舒张期内径53.6mm,左室后壁厚度8.1mm,右心室内径19.7mm,主动脉硬化,左室舒张期顺应性减低,肺动脉瓣少量反流,左室侧壁心尖段活动消失,射血分数(EF)42%。术后3天患者出院。

        病情转归:患者精神状态良好,无胸闷、气短发作,活动耐量明显改善,食欲、睡眠佳,二便正常。2008年11月10日术后21天复查血BNP 264pg/ml;血常规、出凝血时间、肝肾功能未见明显异常;心脏超声示:主动脉内径28.5mm,左心房内径35.6mm,室间隔厚度9mm,左心室舒张期内径47.1mm,左室后壁厚度9mm,右心室内径20.2mm,主动脉硬化改变,左室舒张期顺应性减低,主动脉瓣少量反流,射血分数(EF)53%。随访9个月,患者可从事一般体力劳动,无症状再发,无相关心血管事件发生。复查BNP 52pg/ml,LVEF 55%。患者没有干细胞移植术相关不良反应发生。

        【讨论】

        多项基础和临床研究表明,干细胞移植可以改善急性心肌梗死后心脏功能,是目前冠心病研究领域的一大热点,而合适的移植细胞类型一直是研究者探讨的主要问题之一。近期人脐血干细胞(H UCBC)作为一类移植细胞日益引起关注,但相关研究多为基础研究,目前尚未检索到关于H UCBC 移植治疗心肌梗死患者的临床研究。

        虽然目前机制尚未明了,但大量的动物实验已经证实应用骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死及缺血性心肌病心力衰竭可以减少梗死面积,改善左室功能及灌注。而近年来在临床中应用骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死及慢性缺血性心脏病也取得了许多令人鼓舞的结果,虽尚未成为临床常规治疗方式但其临床安全性和有效性已得到初步证实,让我们看到了干细胞治疗心脏病的希望。但仍有许多问题尚未解决,其中之一即是选用何种干细胞类型最佳。

        近年来,国内外很多研究者对H UCBC 移植治疗心肌梗死进行了广泛的基础研究。研究表明H UCBC 移植治疗可改善心肌梗死动物模型的心功能,但关于其改善心功能的机制尚无定论,可能与人脐带血干细胞再生心肌细胞、促进新生血管形成、限制梗死心肌中细胞炎症因子和炎性细胞的表达以及通过旁分泌机制改善心室重构及减轻氧自由基对心肌的损伤等因素相关。目前相关的临床研究尚未见报道,2008年6月Ichim 等报道了1例胎盘基质来源的间充质干细胞与脐带血CD34+干细胞联合治疗扩张型心肌病心力衰竭获得成功的病例,为临床应用HUCBC 移植治疗心肌梗死后心力衰竭提供了颇具价值的参考。

        本例患者为急性广泛前壁心肌梗死所致的心力衰竭,虽急诊行PCI 治疗,并接受系统内科药物治疗,心力衰竭症状仍反复发作。我们采用了人脐血单个核细胞移植治疗后,患者心力衰竭症状明显缓解。人脐带血干细胞移植治疗术后随访近9个月,患者无心力衰竭症状再发,运动耐量明显改善,可以进行日常活动,并进行了登山活动。射血分数(EF)由术前22%、术后42%到术后21天升至53%,9个月随访时为55%;脑钠肽(BNP)由术前1730pg/ml、术后854pg/ml 到术后21天降至264pg/ml,9个月随访时为52pg/ml。本文为个案报道,虽无法证实治疗效果确实由人脐带血干细胞移植所致,但根据其理论临床基础及病程缓解过程还是可以看出人脐带血干细胞移植对患者病情缓解及预后改善的帮助,且该例人脐带血干细胞移植术后患者未出现相关的微栓塞、感染、心律失常等不良反应,未出现急性移植物抗宿主病,可以初步观察到人脐带血干细胞移植治疗的有效性和安全性。在此基础上我们已在进行更进一步的研究,以及更大样本量的临床效果观察。

        本例干细胞分离采取“脐带血干细胞/祖细胞体外分离试剂”,有效地除去了脐带血中的红细胞、血小板及全部的血浆物质。在体外分离操作的2小时左右,不用培养,满足了安全性的要求。分离出的干细胞存活率≥98%,可以按临床的要求控制血样的采集量来控制细胞的需求量。采用的移植方法为经冠状动脉灌注。国外公布的经冠状动脉灌注干细胞的临床实验,均采用over‐the‐wire 灌注球囊2~4at m 气压下阻挡血流3分钟防止细胞反流,其间通过中央孔快速注射干细胞悬液2~4ml,重复2~4次,每次间隔2~4分钟。我们采用的是冠状动脉微导管,直接注入稀释的干细胞悬液,这样不需要增加缺血时间,操作简便、手术器械费用相对低,也达到了相同的效果,减少了不良反应。

        干细胞移植治疗心脏病尚处于探索性研究阶段,仍有许多问题有待解决。关于细胞类型、移植途径、移植时机以及干细胞移植后的去向的研究,仍将是今后研究的重点。目前一系列基础研究证实HUCBC 有望成为更为理想的细胞源:第一,脐带血来源丰富。第二,脐带属于医疗废物,容易获得且对其研究及应用不涉及伦理学问题;脐血采集方便,对产妇和胎儿无损害。第三,脐带血中T 淋巴细胞表型及功能不成熟,人类白细胞抗原‐Ⅱ(HLA‐Ⅱ)类抗原表达率低,几乎没有抗体,移植后急、慢性移植物抗宿主病的发生率低且严重程度较轻。第四,由于胎盘的过滤保护,脐带血中的各种病毒感染的机会较小,移植后病毒性疾病发生率低。第五,人脐带血干细胞生命力较强。本例为个案病例报道,人脐带血干细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭尚需大量的临床研究证实。

        此外,人们对中医药配合干细胞移植治疗冠心病做了大量研究,诸如中医药诱导干细胞分化、归巢等。初步得出结论:中医药可以不同程度地诱导多种干细胞分化及归巢。这些有益的信息提示,中医药在干细胞移植治疗冠心病方面大有潜力,值得进行深入研究。

本文出处:http://www.univadis.cn/patient-case/592/node_3232040

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