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老年高血压诊治进展

作者:伊文 来源:心关注 日期:2017-07-12
导读

         一、 老年高血压的流行病学及临床特点 1、我国高血压患病情况: 我国有2亿高血压患者 60岁以上高血压的患病率为49%,即约每2位60岁以上人中就有1人患高血压。这么大的患病群体使国家医疗资源以及心脑血管病的防治工作面临严峻的挑战。高钠低钾膳食,超重和肥胖是高血压患者发病主要危险因素:我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率分别低于 50%、40%和1O%。老年高血压常并发冠心病、心衰、脑血管疾病

关键字:  高血压 

        一、 老年高血压的流行病学及临床特点

        1、我国高血压患病情况: 我国有2亿高血压患者

        60岁以上高血压的患病率为49%,即约每2位60岁以上人中就有1人患高血压。这么大的患病群体使国家医疗资源以及心脑血管病的防治工作面临严峻的挑战。高钠低钾膳食,超重和肥胖是高血压患者发病主要危险因素:我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率分别低于 50%、40%和1O%。老年高血压常并发冠心病、心衰、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。 因此,高血压是脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。

        2、有效降压才能改善预后

        Meta分析147项随即对照试验,46400例收缩压下10 mmHg , 舒张压下降 5 mm Hg,分别使心血管事件降低22%、25% 。

        3、制定有效的降压方案需考虑老年群体的特殊性

        (1)、行动不便,需缩短达标时间以提高依从性

        (2)合并多种基础疾病及靶器官损害,常需多种药物

        (3)合用多种药物时应尽量减少药物副作用

        (4)降压的同时尽可能有更多心、脑血管保护作用

        故此:起始联合用药是老年高血压的常用降压方案

        4、老年高血压的临床特点

        (1)收缩压升高为主

        (2)脉压增大,血压波动大

        (3)易发生体位低血压;餐后低血压

        (4)易发生昼夜血压节律异常,晨峰血压

        (5)并发症多,靶器官损害重,死亡率高

        (6)中国人脑卒中发生率远高于西方人

        二、老年高血压处理原则

        1、非药物治疗策略

        • 注重生活方式的改变,对不合理的生活方式需进行全方位干预。

        • 减少钠盐 摄入(< 6g/d),补钾和钙盐

        • 增加膳食纤维摄入

        • 减少脂肪和饱和脂肪酸摄入

        • 限酒;戒烟。适度减轻体重

        • 结合体质状况及并存疾病制定适宜的运动方案

        • 减轻精神压力, 保持心理平衡

        因此:低盐、减重、戒烟、限酒及运动等这些措施的落实对控制和稳定血压十分重要,是药物治疗的基石。

        2、老年高血压降压药物应用的特殊性

        根据老年人特殊生理改变,降压药物疗效差异,药物选择要个体化。

        (1)老年收缩期高血压具有低肾素、低交感神经活性,高容量与高输出量的特点,应首选利尿剂(降收缩压优于降舒张压)。钙拮抗剂(CCB),亦可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

        (2)利尿剂,ACEI制剂,ARB制剂,钙通道阻滞剂或B受体阻滞剂都可作为老年降压的初始药物选择,如果使用β受体阻滞剂,应避免使用心得安,可以选择卡维地洛。

        (3)如果血压高于目标值20/10mmHg,通常需要使用2种药物开始治疗。

        (4)在增加下一种药物之前,应仔细评估患者对当前降压治疗反应欠佳的原因。

        (5)测量双侧肢体血压,检测立位和卧位血压非常重要。

        (6)同时治疗其它心血管危险因素以减少心血管事件和死亡率。

        (7)80岁以上的老年人,应该使用降压药物以减少心血管病的发生和死亡。

        (8)强调收缩压达标。

        3、选择药物时应考虑患者伴随的其它基础疾病

        (1)伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全[Cr<225.2 μmol/L(3 mg/d)]者,首选ACEI,ARB可防止肾病发展,难以控制的可加袢利尿剂。

        (2)伴冠心病,心肌梗死者首选β-受体阻滞剂、ACEI,长效钙拮抗剂,而不能用短效硝苯地平。

        (3)伴左室肥厚者可选用ACEI,α-受体阻滞剂,钙拮抗剂。

        (4)伴心衰者首选ACEI,利尿剂,α-受体阻滞剂。特殊者可用氨氯地平或非洛地平。忌用硝苯地平。

        (5)伴肾衰竭者,可用β-受体阻滞剂。

        (6)伴哮喘、慢阻肺、间歇性跛行首选钙拮抗剂,禁用β-受体阻滞剂。

        (7)前列腺增生者宜用α-受体阻滞剂。

        (8)伴骨质疏松者,首选袢利尿剂以外的利尿剂较合适,可有助于保护骨结构。

        (9)老年人不宜用利血平、可乐定、甲基多巴等中枢性降压药,以免引起健忘、多梦、忧郁等症状。

        (10)老年人易发生体位性低血压或餐后低血压,应避免使用强利尿剂、α-受体阻滞剂、神经节阻滞,以防重要器官供血不足。

        在药物剂型方面应以长效剂型为主,它不仅能提高依从性,而且能平稳降压,减少血压的波动,保护靶器官。

        药物治疗需小剂量开始,逐步增量、缓慢降压。老年人常常是多病共存、多药合用、药物不良反应发生率很高,应优先采用顺序法,可减少用药种类和药物不良反应,顺序法则是一种药物无效时更换另一种,当多种药物单用无效时再采用联合用药。

        联合用药:强调低剂量联合,既可增加疗效又可减少药物的不良反应。

(1)利尿剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):

        利尿剂激活肾素血管紧张素系统,增强后两种药物联用,利尿剂的低钾和高尿酸等不良反应又被ACEI(高钾)和ARB(排泄尿酸)所抵消。

(2)利尿剂+β-受体阻滞剂:

        β-受体阻滞剂的缩血管和储钠的副作用可靠利尿剂所抵消,利尿剂增加心率的副作用可被β-受体阻滞剂抵消。

(3)β-受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂:

        β-受体阻滞剂抵消钙拮抗心率加快,钙拮抗剂能克服β-受体阻滞剂的缩血管作用。

(4)钙拮抗剂+ACEI或ARB:

        钙拮抗剂直接扩张动脉,ACEI既能扩张动脉又能扩张静脉,有协同作用,ACEI扩张静脉作用抵消钙拮抗剂所致的踝部水肿。

(5)钙拮抗剂+利尿剂:

        β-受体阻滞剂+ACEI或ARB属欠合理联合:因为钙拮抗剂和利尿剂都有增加心率的作用结合欠佳。β-受体阻滞剂对低肾素者较佳,而ACEI和ARB对高肾素者较佳,故联用不合理。

        改善老年患者大动脉顺应性,以降低脉压;老年人单纯收缩期高血压主要发病机制是大动脉顺应性降低,大动脉弹性扩张的能力下降,使收缩压得不到缓冲而明显升高,同时,降低大动脉弹性回缩使舒张压下降。通过改善大动脉顺应性就能降低收缩压,升高舒张压,从而降低脉压。目前正在进一步探讨改善大动脉顺应性的治疗措施。此外,有氧运动和低盐饮食也能改善大动脉的顺应性。

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