心血管

高血压治疗,千万别忽略这两点!

作者:伊文 来源: 医学界心血管频道 日期:2017-07-13
导读

         最近去基层医疗援助,见到了一些病例,对我很有启发,值得广大医务工作者重视,特整理两例,供大家参考。 一、高血压降压治疗不能过急,注意个体差异 前段时间去某县级医院,和科里的医生聊天中,无意间谈到医疗环境问题,他告诉我,前阵子科里给一个高血压病人进行了赔偿。高血压是心血管科的常见病,治疗方案也比较成熟,即使是年资不高的医生,一般也不会出太大问题,这个医生的话引起了我的兴趣,我在那位医生的帮助下,看

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        最近去基层医疗援助,见到了一些病例,对我很有启发,值得广大医务工作者重视,特整理两例,供大家参考。

一、高血压降压治疗不能过急,注意个体差异

        前段时间去某县级医院,和科里的医生聊天中,无意间谈到医疗环境问题,他告诉我,前阵子科里给一个高血压病人进行了赔偿。高血压是心血管科的常见病,治疗方案也比较成熟,即使是年资不高的医生,一般也不会出太大问题,这个医生的话引起了我的兴趣,我在那位医生的帮助下,看到了当时的病历。

病史简介

        患者老年男性,78岁,以“阵发性头痛头晕30余年,加重3天”为主诉入院。

        患者30余年前无明显诱因出现头痛头晕,无恶心呕吐,无视物旋转,无黑矇晕厥,当时测血压高,180/90mmHg,当地诊所诊断为“高血压”,给予降压等对症治疗,病情好转出院。此后头痛头晕时有发作,症状基本同前,口服“复方降压片、缬沙坦、硝苯地平缓释片、吲达帕胺”等药物,未规律服药,血压控制不佳。

        3天前患者无明显诱因头痛头晕再发,较前加重,伴恶心、无呕吐,无视物旋转,无晕厥黑矇,无视物模糊,无肢体活动障碍,无胸闷气短等不适,测血压高达200/100mmHg,门诊以“高血压3级(极高危)”收住入院。既往否认“冠心病、糖尿病”等病史,吸烟20余年,20支/天,现已戒烟10年。

入院查体:

        体温36.7℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压200/98mmHg,患者神志清,双肺呼吸音粗,未问及干湿性啰音,心率80次/分,率齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体及神经系统检查未见明显异常。

        了解到以上信息,我对病人的情况大体了解,“总体来看病情基本还算稳定,在排除脑出血等急重症以外,只要平稳降压,问题应该不大。”

问题就出在降压上!

        “”那位医生接着说道,“来了以后给病人急查了头颅CT,结果示:双侧基底节区腔隙性脑梗塞。当时院里刚好要开会。二线医师就向一线值班大夫大体交代了一下治疗方案,一线是一个刚毕业不久的本科生,平时工作也比较认真,二线医师交代过后就去开会了。到了后半夜,家属跑过来说,病人突然大小便失禁了,说不出话了!”

        我听了以后头脑里掠过一丝困惑,“为什么会出现这种情况?患者的表现是很可能头颅出了问题!”我赶紧翻看了医嘱单,患者在入院排除脑出血后,主管大夫给予了硝普钠(0.9%氯化钠注射液50ml+硝普钠25mg 3ml/h)持续泵入。在翻看了护理记录单后,我稍微明白了一点。护理记录单上,患者入院后血压200/98mmHg,硝普钠泵入30分钟后,血压为140/80mmHg,3个小时后血压竟然降到了110/70mmHg!

        “病人病情变化时急查了头颅CT没?电解质怎么样?”我继续问道。“查了,肾功、电解质都正常,头颅CT回报:多发腔梗性脑梗死。”

        回顾一下这个病例,降压过快,可能是患者病情变化的原因,硝普钠对于高血压,尤其对血压较高的情况下,使用十分普遍,效果也很明显。但是在硝普钠的使用中,我们应该严密监测血压变化,其中应重点关注两方面:

        血压不能过低;降压不能过快。平稳降压至关重要,急于求成往往会适得其反,在这个病例中,病人很可能对硝普钠比较敏感,这一点也要引起重视,在硝普钠的使用过程中,注意个体差异,加强医护之间沟通,重点关注血压水平也不容忽视。

二、顽固性高血压,真的“顽固”吗?

        患者,男,70岁,既往高血压病史20余年,最高达180/90mmHg,平时口服“珍菊降压片、氢氯噻嗪、施慧达”等药物,血压一直控制不稳,当时我给他测血压160/90mmHg。

        “苯磺酸左旋氨氯地平片吃了多久,怎么吃的?血压也将不下来吗?”当听到老人说自己曾经吃过后我反问道。

        “一天吃一次,一次1片,可是血压还是降不下来,除了这个,还吃过好多其他的降压药,可是血压就是高,有的时候刚开始降下来了,过几天又升高了。医生说再不控制住,会对身体的血管、心脏什么的造成伤害。”旁边的女儿对我说道。

        “那有没有查过肾脏血管彩超什么的?”我继续问道。“人家别的医生也说过,说是让排除继发性高血压,可是老人嫌花钱,一直不肯做检查。”女儿无奈的说道。“花那钱干什么,不就是血压高点,我又没有不舒服,还有,以后降压药也不要买了,吃和不吃我觉得没什么区别。”老人说道。

        听到老人这么说,我赶紧问道:“那降压药你按时吃了没有?”“按时吃了。”老人急忙回答道,我分明看到老人回答的同时眼神有过躲闪。

        我觉得老人没有说实话,我让他的女儿去就诊室外等一下,然后我和老人详细说了高血压的危害,并且再次问他有没有按时吃药。“我就是不舒服的时候吃药,高血压又治不好,我年纪又这么大了,农村人也没有退休金,孩子们生活条件也不好,我不想给他们增加负担。”老人道出了实情。

        我也是从农村出来的,能够理解老人的心情,我再次和他说了高血压的危害,让他听我的,给他开了相对便宜的吲达帕胺和坎地沙坦,并且把我的电话留给了他,一个月以后,老人的女儿打电话给我,老人的血压控制住了,每天去村里的诊所量一次,130/80 mmHg左右波动。

        不按时服药,频繁更换降压药,未低盐低脂饮食等因素,是高血压控制不佳的不可忽视的原因。在临床工作中,除了考虑病情与药物的相互关系,也要考虑到社会生活上的因素。

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