心血管

【CHRS2017】刘仁光:预激综合征合并MI诊断新理念

作者:潘欢 来源:心在线 日期:2017-07-14
导读

         预激综合征可以掩盖或酷似心肌梗死(MI),MI亦可影响预激综合征的表现,预激综合征合并MI时临床心电图诊断是一大难点。在第十八届中国心律大会上锦州医科大学附属第一医院刘仁光教授,对预激综合征并MI诊断新理念进行了详细讲授。

        预激综合征可以掩盖或酷似心肌梗死(MI),MI亦可影响预激综合征的表现,预激综合征合并MI时临床心电图诊断是一大难点。在第十八届中国心律大会上锦州医科大学附属第一医院刘仁光教授,对预激综合征并MI诊断新理念进行了详细讲授。

        一、预激综合征对MI诊断影响

        1.预激综合征心电图特征和机制

        临床心电图特征:PR间期短<0.12s;QRS波群宽,有δ波,PJ间期<0.27s(坏死);继发ST-T段改变(缺血);临床阵发性心动过速(就诊)。

        2.预激波可掩盖/酷似MI

图1.png

        图1:间歇性预激综合征并陈旧性MI

        A图:预激间歇时示陈旧性下壁MI(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波);B图:预激显现时,下壁MI被掩盖;酷似侧壁MI(Ⅰ、aVL导联负向δ波);后壁MI(V1~V4导联R波振幅较A图增高)。

        3.继发ST-T段掩盖/酷似心肌缺血

        (1)继发改变特点:方向背离δ波,大小呈正相关,ST-T段下移形态为非水平型;(2)合并缺血时或伴随症状出现时表现:与δ同向改变,水平型对称样,有明显动态变化(δ波不变),结合临床症状即可考虑急性心肌缺血的诊断。

        病例:患者女,63岁,心电图变化如图2所示。

图2.png

        图2

        A图:未发生典型预激表现时,窦性心律,V1~V6导联见继发性ST-T段改变;B图:胸痛持续30min时,V1~V6导联可见T波转为直立;C图:急性MI第2天,V2~V6导联可见T波双肢对称性倒置为原发性T波改变。

        二、MI对预激综合征表现的影响

        1.MI影响预激表现(显性预激)

        预激综合征的PR间期为旁路下传时间、δ波大小为二者下传时差、PJ间期为正路除极结束的时间,故当缺血/梗死累及旁路或正路时均可影响预激表现。

        (1)累及旁路:Ⅰ°-Ⅱ°阻滞→δ↓→消失+PR↑→正常

        (2)累及正路:房室传导阻滞(AVB)→PJ↑+QRS(δ)↑;束支传导阻滞(BBB)→PJ↑+QRS形态、终末。

        (3)同时累及:均Ⅰ°阻滞→PR↑+PJ↑(δ:两者延迟的差);均Ⅲ°阻滞→完全AVB(房室分离、逸搏心律)

        例1:广泛前壁MI累及左前旁路心电图。男性,56岁,突发胸闷气促,心前区压榨性疼痛,伴大汗30min入院,心电图变化如图3所示。

图3.png

        图3

        图3A:入院心电图,窦性心律;预激综合征(PR间期:0.11s,左前侧旁路);TV1~V4呈与δ波同向改变,提示急性前壁心肌缺血;图3B:急诊PCI术(前降支近端100%闭塞)后心电图,预激波消失,PR间期0.17s,示急性广泛前壁MI。

        例2:右前间隔旁路并广泛前壁心电图,累及旁路、右束支阻滞(RBBB)和(左前分支阻滞)LAFB,心前区压榨性疼痛2h入院(图4A);溶栓2h不缓解(图4B);PCI术后(图4C)。

图4-1_副本.png

        图4A:预激综合征:PR间期0.12,QRS波群0.12(δ),PJ间期0.24;右室间隔旁路:V1导联呈QS型,Ⅰ、Ⅱ、aVF导联+δ;广泛前壁AMI:STV1~V4、aVL、aVR导联↑,结合临床。

图4-2_副本.png

        图4B:预激消失(累及):δ波消失,PR间期0.16(0.12);RBBB+LAFB(累及):QRS波群0.16,V1导联终末R、V5导联终末S宽钝,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS,SⅢ>SⅡ;广泛前壁AMI(坏死):ST段↑,并V1~V3导联出现异常Q波。

图4-3_副本.png

        图4C:预激消失(旁路坏死);RBBB、LAFB恢复(缺血改变);广泛前壁AMI(ST↑,V1~V4导联呈QS型)。

        2.MI诱现预激表现(间歇、隐性)

        缺血累及AVN或影响自主N(旁路不应期/窦周期)可诱现预激。

        (1)累及AVN:正路传导(延迟)>旁路→预激波显现,PR间期不缩短或延长。

        (2)自主神经:交感↑(前壁)→旁路不应期↓;迷走↑(下壁)→心率减慢/旁房端不应期↓;旁路不应期

图5_副本.png

        图5 缺血诱现预激心电图

        A图:心绞痛发作时心电图,PP间期0.74s,T波倒置(下壁心肌缺血);B图:心绞痛持续10min心电图,PP间期0.84s,诱现预激波,PR缩短。心绞痛缓解、预激消失,T波恢复。

        三、预激综合征合并MI的诊断

        1.合并急性心肌缺血/梗死的诊断

        伴症状出现原发性ST-T段改变,可诊断急性心肌缺血;伴标记物升高或符合ST-T段演变,可考虑AMI;伴PR延长+δ波减小或消失,诊断同时累及旁路;伴有PJ间期延长(PR间期不变),诊断累及AVN或BBB;伴PR↑+PJ↑→Ⅲ°房室阻滞,诊断累及正路+旁路。

        2.合并陈旧性MI的诊断

        原则是消除δ波的影响,可用的方法如下:

        (1)物理方法:交感(+)-加速正路;(2)药物影响:加速正路、抑制旁路;(3)心房调搏:早搏落入旁路不应期;(4)间歇、房室折返性心动过速(AVRT):没有旁路前向传导;(5)射频消融:消融阻断旁路传导。

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