心血管

【CHRS2017】王龙:应激性心肌病的心电图表现

作者:崔凤娟 来源:心在线 日期:2017-07-14
导读

         应激性心肌病,也称Takotsubo心肌病、短暂性左室心尖球囊综合征。是由精神刺激所诱发的一过性改变,患者常表现为胸骨后疼痛。心电图有缺血样改变,但冠脉造影正常。影像学检查示左室心尖部运动减低或消失,伴基底部运动增强,呈球囊状。在第十八届中国心律学大会上,北京大学人民医院王龙教授作了题为“应激性心肌病的心电图表现”的报告。

关键字:  心肌病 | 心电图 

        应激性心肌病,也称Takotsubo心肌病、短暂性左室心尖球囊综合征。是由精神刺激所诱发的一过性改变,患者常表现为胸骨后疼痛。心电图有缺血样改变,但冠脉造影正常。影像学检查示左室心尖部运动减低或消失,伴基底部运动增强,呈球囊状。在第十八届中国心律学大会上,北京大学人民医院王龙教授作了题为“应激性心肌病的心电图表现”的报告。

图1.JPG

        图1 王龙教授在现场作报告

        一、应激性心肌病的诊断标准

        1.新发现的心电图异常(如ST段抬高或T波倒置)。

        2.冠脉造影没有冠脉闭塞性病变。

        3.一过性可逆左室不运动或运动减弱。

        4.无心肌病、头颅创伤、脑出血或嗜铬细胞瘤。

        注:诊断标准中并未提出左室收缩末形态必须是心尖球形改变,临床上一些患者常表现为下壁膨出或不规则形态。因此,许多学者提出应当将心尖球囊综合征的名称改为应激性心肌病。

        二、应激性心肌病诊断中存在的问题

        1.胸痛症状

        可以有,也可以没有。

        2.心肌酶

        可正常,也可轻度升高。

        3.心电图

        ST段抬高或T波倒置。

        4.冠脉造影

        无相关闭塞。

        5.左室造影

        并非诊断左室壁运动的“金标准”。

        6.超声心动图、心肌核素。

        7.并未包括交感神经兴奋(应激)事件。

        三、应激性心肌病的诊断依据

        1.发病年龄与性别

        多发于老年绝经期后的女性,女性发病率是男性的6~7倍。

        2.病史

        发病前有强烈的心理或躯体应激状态。

        3.症状

        绝大多数患者出现类似急性心梗患者的剧烈胸痛和呼吸困难。

图2.png

        图2 应激性心肌病与急性前壁心肌梗死的心电图表现

        4.辅助检查

        心电图异常。超声心动图和左室造影均提示一过性的室壁运动异常,左室心尖部和前壁下段运动减弱或消失,基底部运动增强。

        5.冠脉造影没有相关闭塞病变

        心肌酶学正常或轻度异常。

        6.转归

        心功能常在短时间内恢复,预后一般良好。但也有血压降低及死亡报道。

        四、应激性心肌病的心电图改变

        1.ST段抬高

        心电图ST段抬高大都发生在急性期(1~48h),一般在症状出现后的4~24h。绝大多数患者在胸前导联即出现ST段抬高。有报告显示ST段抬高多表现在V1~V3导联,抬高幅度2~3mm,最高可达6.44±4.69mm(V4~V6导联)。Tsuchihashi等报告的79例(90%)出现ST段抬高患者中,4例患者为单纯肢体导联ST段抬高,13例患者不伴有右胸V1、V2导联ST段抬高,33例患者出现ST段压低(其中32例患者ST段抬高与ST段压低交替出现,仅1例患者无ST段抬高)。

        2.病理性Q波

        有荟萃分析显示,在14个入选研究中,8个课题组记录到病理性Q波,仅占31.8%(6%~100%)。

        3.QT间期延长

        Wittstein等报告显示,症状起始后48h,19例患者全部出现QTc延长(平均0.542s),绝大多数患者QTc在1~2d内恢复正常。

        4.肢体导联低电压

        有学者观察到ST段抬高时伴有R波振幅电压降低。

        5.其他心电图改变

        在Tsuchihashi等报告的88例患者中,24例患者出现心律失常,包括4例房室阻滞,9例窦性心动过速,8例室速,其中2例发生室颤。还有学者报告,该病患者发病后会出现房颤。

        五、病例

        62岁女性,因与他人发生激烈争吵并出现心前区剧烈闷痛2h急诊入院,血压92/60mmHg。心梗三项示:CK-MB 46.4ng/ml、肌红蛋白142ng/ml、TNI 4.21ng/ml。心电图如下。

图3.png

        图3 急诊心电图

图4.png

        图4 右冠脉造影

图5.png

        图5 右肩位左冠造影

图6.png

        图6 造影后返回病房

图7.png

        图7 造影后24h

图8.png

        图8 发病后48h

图8.png

        图9 发病后4d

图10.png

        图10 发病后第二天超声心动图左室长轴切面

图11.png

        图11 发病后第二天超声心动图报告

图12.png

        图12 发病后第四天复查超声心动图

图13.png

        图13 患者四天后心脏核磁

图14.png

        图14 一个月后超声心动图结果

图15.png

        图15 发病一个月后

        患者的诊断:

        1.急性前壁心梗

        支持点:(1)胸痛;(2)V2~V6导联ST段抬高;(3)特异性心肌酶升高。

        不支持点:冠脉造影显示,未见狭窄病变。

        2.心尖球囊综合征

        支持点:(1)老年女性;(2)精神创伤引发胸痛;(3)心电图ST段抬高,T波倒置,QT间期延长;(4)冠脉造影未见闭塞性病变;(5)心尖膨出或局部室壁运动减弱,并在短期内恢复。

        遗憾点:(1)未作左室造影;(2)不能除外冠脉痉挛或血栓自溶。

        六、小结

        应激性心肌病心电图改变有以下特点:

        1.心电图表现类似急性心梗,一般出现在发病4~24h内。

        2.发病急性期,绝大多数患者胸前导联出现ST段抬高,幅度2~3mm,最高可达6.44mm以上。

        3.50%左右的患者在急性和亚急性期(2~18d)T波逐渐变为倒置,当心电图出现深的、倒置性的T波时,提示为患者恢复期心电图的特征性表现。

        4.约30%左右的患者在亚急性期(14~46d)出现病理性Q波,常见于心电图胸前导联(V1~V4)。

        5.急性期QT间期延长出现在症状起始后48h。

        由于该病发作时的症状与心电图改变类似急性心梗,故常将该病误诊为急性心肌梗死。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: