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【CHRS2017】李学斌:电极导线拔除的历程及团队建设的重要性

作者:许慧 来源:心在线 日期:2017-07-14
导读

         随着永久心脏起搏器植入术的广泛开展,发生起搏电极感染的病例也越来越多,目前有效的治疗方法是将已被污染的电极导线取出体外。目前能做电极导线拔除的中心较少,北京大学人民医院在这方面积累了较多经验。在第十八届中国心律大会上,北京大学人民医院李学斌教授介绍了电极导线拔除近些年来的发展及面临的挑战,并强调团队建设的重要性。

        随着永久心脏起搏器植入术的广泛开展,发生起搏电极感染的病例也越来越多,目前有效的治疗方法是将已被污染的电极导线取出体外。目前能做电极导线拔除的中心较少,北京大学人民医院在这方面积累了较多经验。在第十八届中国心律大会上,北京大学人民医院李学斌教授介绍了电极导线拔除近些年来的发展及面临的挑战,并强调团队建设的重要性。

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        图1 李学斌教授报告现场

        一、电极导线拔除发展历程

        电极导线拔除是一个团队协作的过程,需内科、外科、麻醉科医生共同讨论及超声监测。了解团队建设的重要性,首先有必要对电极导线拔除的历史进行简单回顾。

        1、起步阶段

        90年代初期,我国已有电极导线拔除的报道,但多属个例。随着锁定导丝等电极导线拔除的机械工具的出现,拔除经验也在积累,但病例数仍有限,我国学者也制定过符合当时情况的导线拔除建议。

        2、感染处理尚不规范阶段

        2005年以后,我国起搏器植入数量大幅度增加,尤其是心室再同步心脏转复除颤器(CRT-D)、植入型心律转复除颤器(ICD)等出现以后,起搏器系统感染患者也大量涌现,感染率达近2.5%。但是感染处理尚不规范,存在很多问题,如近50%患者一侧感染后又在另一侧植入,很多患者皮肤上瘢痕累累,旧导线不拔除直接重新植入新导线等等。

        3、现状

        电极导线拔除需要充分评估患者的风险和获益,制定合理的处理策略。北京大学人民医院单中心资料显示,近年来电极导线拔除病例越来越多(图2),电极导线拔除严重并发症发生率、死亡率均已大幅下降(图3)。可见随着经验的积累、电极导线拔除工具的应用,导线拔除手术成功率越来越高。

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        图2

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        图3

        2009年美国心律学会(HRS)发布了经静脉电极导线拔除专家共识,2010年美国心脏协会(AHA)发布了心律植入装置的感染与处理专家共识,2013年我国也发布了心律植入装置感染与处理的中国专家共识,这些专家共识为心律植入装置的感染与处理提供了一些指导方法。新的电极导线拔除工具不断完善,应用经验逐步积累,也是电极导线拔除成功率逐步得到提高的有利条件。

        二、电极导线拔除面临的挑战

        电极导线拔除手术仍面临着一些挑战。心包压塞:心包压塞是最应重视的问题,如何避免心包压塞需要方法和技术的有效结合;三尖瓣撕裂:防止三尖瓣撕裂,需用合适的工具小心分离导线与组织;肺栓塞:术前需充分评估,避免肺栓塞发生;临时起搏器脱位:也是应避免的情况。

        三、团队建设,降低并发症

        电极导线拔除团队建设是降低并发症的重要手段和途径。电极导线拔除需要电生理医生、心外科医生、麻醉科医生的共同参与,尤其是高危患者,术前需要团队一起讨论,充分评估患者情况,制定合理方案。

        团队领导者在团队中起着重要的决策、协调作用。电生理医生对起搏器有充分、全面的了解,并且有各种可利用的工具,在电极导线拔除中起主导作用;外科医生、麻醉科医生和超声监测可在紧急情况下提供支持,为紧急开胸手术做准备,也需对起搏器有一定了解,以应对紧急情况。

        李学斌教授举例说明,曾有1例术中出现三尖瓣撕裂的病例,在出现紧急情况后,其团队在5分钟内进行了紧急开胸手术,这时便充分体现了团队的重要性。如无一个精诚合作的团队,很难实现短时间内实施开胸手术。

        关于是不是每个中心都需要建立这样一个电极导线拔除团队的问题,李学斌教授指出,虽然近年来需要导线拔除的总病例数在增加,但总体来说这类患者仍属少数,并不需要每个中心都建设电极导线拔除团队,而是可以在每个大区域建设一个这样的团队,并且提高整体对电极导线拔除的认识。只有将病例集中起来,团队的病例数和经验才能得到很好的积累和提高,手术成功率、患者安全性才能得到提升,并发症发生率也随之降低。

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