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【CHRS2017】杨新春:遗传性心律失常的药物个体化治疗

作者:佚名 来源:心在线 日期:2017-07-14
导读

         遗传性心律失常是一大类呈常染色体单基因突变显性或隐性遗传的原发性心电紊乱疾病,主要包括遗传性长QT综合征(LQTS)、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速( CPVT)、Brugada综合征、短QT综合征( SQTS)等离子通道病。

关键字:  遗传性 | 心律失常 

        遗传性心律失常是一大类呈常染色体单基因突变显性或隐性遗传的原发性心电紊乱疾病,主要包括遗传性长QT综合征(LQTS)、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速( CPVT)、Brugada综合征、短QT综合征( SQTS)等离子通道病。

        近年来,遗传性心律失常的基因型和表现型研究取得了很大进展,其治疗策略也发生了显著变化。目前,大多数患者倾向于选择药物治疗,尤其是在经济落后的国家和地区,当埋藏式心脏复律除颤器(ICD)可能无法成为首选治疗时,药物治疗可显著减轻患者症状、延长患者生命。以下就几种常见的遗传性心律失常类型的药物治疗进行重点阐述。

        一、LQTS

        LQTS是第一个被发现的、以心律失常为主的离子通道病,临床上以LQT1、LQT2、LQT13最常见。其主要表现为QT间期延长和(或)T波异常,易诱发尖端扭转型室性心动过速(TdP)而致晕厥、心脏骤停甚至心脏性猝死(SCD)。

        LQTS的药物治疗:β受体阻滞剂被认为是本病首选用药,为有症状或无症状但QTc间期>470 ms患者的I类适应证,可显著降低心脏事件的发生率。①LQT1多在运动(尤其是游泳)中发作,β受体阻滞剂对其疗效最好;②β受体阻滞剂能够防止LQT2患者由噪声所诱发的致命性心律失常的发生;③β受体阻滞剂在LQT3中的应用一直存在较大的争议。

        LQT3比LQT1和LQT2少见,多在安静时发作,与SCN5A突变引起的显著内向晚钠电流有关。LQT3可被ⅠC类抗心律失常药(美西律和氟卡尼)阻断。一般认为,β受体阻滞剂可以减慢心率,可能进一步延长LQT3患者(尤其为显著窦性心动过缓患者)的QT间期,从而诱发恶性心律失常甚至SCD。临床资料也表明,β受体阻滞剂对LQT3的治疗效果最差。然而,Ahrens-Nicklas等建立计算机模型比较β受体激动剂(异丙肾上腺素)和β受体阻滞剂(普萘洛尔)在LQT3突变患者(SCN5A-ΔKPQ)中的作用,结果发现异丙肾上腺素对LQT3具有保护作用,如减少传导阻滞的发生;而普萘洛尔的效应呈剂量依赖性(低剂量反转异丙肾上腺素的保护作用,高剂量可降低心律失常敏感性)。考虑到之前的研究样本量少,不足以说明β受体阻滞剂对LQT3治疗效果差,临床上应重新评价其在LQT3中的作用。已有研究发现,普萘洛尔和卡维地洛可以阻滞内向晚钠电流,从而缩短患者QT间期。

        二、CPVT

        CPVT是一种少见的高度恶性的遗传性疾病,其特点为交感兴奋诱发的双向性和(或)多形性室性心动过速(VT)逐渐演变为心室颤动(VF),多发于无结构性心脏病且QT间期正常的青少年。

        交感兴奋是CPVT患者发生VT/VF的重要神经体液机制,因此,足量β受体阻滞剂治疗非常重要。β受体阻滞剂通过降低心率及在细胞水平直接拮抗儿茶酚胺,抑制肾上腺素依赖的触发活动,是治疗CPVT的首选药物。在药物选择方面,虽然没有明确哪种β受体阻滞剂更有效,但建议选用长效β受体阻滞剂(如纳多洛尔),禁忌使用具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂(如醋丁洛尔)。对于使用β受体阻滞剂后仍发生双向性或多形性VT的CPVT患者,可联合应用氟卡尼或维拉帕米。

        三、Brugada综合征

        Brugada综合征多是由于右心室心肌钠通道失活加速和瞬时外向钾电流(Ito)增强造成电压梯度导致VT/VF,其心电图表现为右侧胸导联(V1~V3)的ST段呈穹窿型抬高。

        本病药物治疗存在3种情况:

        1.Ⅰ类抗心律失常药物能够抑制钠离子内流,使Ito电流相对性增加,因此禁用,包括普卡胺、氟卡胺、普罗帕酮、双异丙吡胺等。

        2.胺碘酮和β受体阻滞剂无效。

        3.目前临床应用的唯一能显著阻断Ito电流的药物是奎尼丁。奎尼丁在Brugada综合征中的应用包括:①确诊为Brugada综合征并伴有心律失常风暴的患者;②诊断为Brugada综合征的患者,满足ICD植入指征,但有ICD禁忌证或拒绝植入ICD者;③诊断为Brugada综合征,无症状但有自发性Ⅰ型心电图表现,可考虑使用。

        另外,异丙肾上腺素可用于抑制Brugada综合征患者的心律失常风暴。

        四、SQTS

        SQTS是非常罕见的离子通道疾病之一,轻者无临床症状,重者可发生SCD。

        对于SQTS的药物治疗,目前临床资料并不多。已知的是,奎尼丁对其治疗有效,可使QT间期正常化,恢复心室有效不应期,恢复心率适应性,且不能诱发VT/VF。无症状的SQTS患者,若有SCD家族史,可考虑应用奎尼丁。其他抗心律失常药物,包括Ⅲ类抗心律失常药物如索他洛尔,对Ⅰ型SQTS患者无效,但可能在其他亚型中有效。

        专家简介

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        杨新春教授,医学博士,博士生导师,首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任,首都医科大学心血管疾病研究所所长,首都医科大学心血管病学系副主任,享受政府特殊津贴专家。

        中华医学会内科学分会常委,中华医学会心电生理和起搏分会常委,中国医师协会心血管病分会常委,中华医学会心血管病分会委员,北京医学会内科分会主委,北京高血压协会副会长。《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》等编委。

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