心血管

【CHRS2017】刘少稳:心脏电风暴的治疗进展

作者:佚名 来源:心在线 日期:2017-07-14
导读

         心脏电风暴系指24小时内反复发生(≥3次)单形性或多形性室速和/或室颤,引起严重血流动力学障碍,多需立即电复律或电除颤等治疗,简称电风暴。到今天,对于电风暴认识已有20年,治疗理念和方法也在逐渐进步。

关键字:  心脏 | 电风暴 | 治疗 

        1. 定义

        心脏电风暴系指24小时内反复发生(≥3次)单形性或多形性室速和/或室颤,引起严重血流动力学障碍,多需立即电复律或电除颤等治疗,简称电风暴。到今天,对于电风暴认识已有20年,治疗理念和方法也在逐渐进步。

        2. 危险因素

        电风暴的常见病因包括急性冠脉综合征,两者合并存在处理不当,可明显增加患者的死亡率。各种其他器质性心脏病均可引起电风暴,包括各种原因引起的左心室扩大伴心功能不全(LVEF降低、扩张性心肌病)、瓣膜性心脏病、急性心肌炎、先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。

        除了急性心肌缺血,引起电风暴的主要危险因素包括严重左室收缩功能下降、高龄、慢性肾功能不全、严重低血钾或高血钾、既往室速和/或室颤史。在二级预防植入ICD的患者中,电风暴的发生率为10%~30%;一级预防植入ICD的患者中,电风暴的发生率较低(3.5%~4%)。

        心脏解剖结构正常者也可发生电风暴,主要指特发性离子通道病等遗传性心律失常,包括原发性长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室颤等。该类心脏病的电风暴发生率高,但由于总体人数较少,故电风暴总发生人数少,约占电风暴患者的10%。

        3. 急诊和基础治疗

        在电风暴发作期,尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施,其中对于室颤、无脉型室速、多形性室速等患者更为重要。

        对于可去除电风暴病因和诱因的患者,病因治疗是及时终止和预防电风暴再发的基础,如缺血心肌及时再灌注治疗,心力衰竭患者联合应用肾素-血管紧张素系统拮抗剂和β受体阻滞剂,瓣膜性心脏病的瓣膜矫治,精神心理障碍、电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠治等。此外,尚可应用冬眠疗法、全身麻醉、抗焦虑药物等治疗电风暴。

        4. 药物治疗

        及时选用抗心律失常药物能有效协助电除颤和电复律控制电风暴的发作。对于缺血性和非缺血性心肌病患者,首选β受体阻滞剂和胺碘酮,必要时二者可联合应用。

        对于特发性离子通道病,应根据患者具体的疾病和临床特点选择合理的抗心律失常药物,如由极短联律间期室性期前收缩引发的电风暴,可应用维拉帕米;Brugada综合征发生电风暴时,首选异丙肾上腺素,病情稳定后可选用口服奎尼丁等;原发性长QT综合征患者可选用β受体阻滞剂;原发性短QT综合征患者首选奎尼丁等。

        5. 合理应用ICD

        患者发生电风暴,不仅治疗棘手,而且预后较差。植入ICD是治疗和预防电风暴发作的最佳非药物治疗方法,特别是对于无法去除或未能完全去除电风暴病因的患者更为重要,如遗传性离子通道病、左室舒张期内径明显增大伴LVEF严重降低的患者等。根据AVID和MADIT II等研究,植入ICD的患者在发生电风暴后也有较高死亡率,并且电风暴的发生增加ICD患者的再住院率,严重影响其生活质量。

        近来有研究提示,已植入ICD的患者如室颤和快速性室速的定义频率较低、治疗前等待时间较短与电风暴的发生有关,提示过早ICD治疗可能使自限性的室速加速、甚至恶化为室颤,不但增加电风暴发生率,也同时增加心衰发生率和死亡率。

        6. 导管消融

        由于单形性室速占电风暴的绝大多数(86%~97%),而单形性室速的主要机制是折返,这为成功导管消融提供了可能。应用导管消融成功治疗心梗电风暴在2003年即有报道,近年来类似报道日益增多。随着对电风暴发生机制认识的不断深入,以及导管消融技术的不断提高,导管消融治疗的有效性和安全性也在不断改善。有研究提示,导管消融不但可有效降低电风暴患者室速发生率,还可改善患者预后。

        对于血流动力学不稳定的患者,可在ECMO等体外循环支持下完成导管消融;心动过速时血流动力学不稳定者,也可在窦律或起搏下完成对室速基质的标测和消融;对于诱发室速或室颤的室性早搏,进行标测和消融也可有效预防电风暴;诱发室颤的部分室性早搏,可能起源于心室希-浦系统。

        其他有助于提高器质性心脏病室速导管消融有效性的技术还包括三维电解剖标测系统、冷盐水灌注导管及压力检测导管的应用,心内膜和心外膜联合消融、腔内心脏超声、心脏磁共振和CT增强成像等技术的应用。两项心梗后因二级预防植入ICD预防性行导管消融的随机对照研究发现,导管消融可明显降低这部分患者室速发生率和ICD治疗率。

        2015年ESC室性心律失常治疗和心脏猝死防治指南建议,对于与心肌瘢痕相关的电风暴或无休止性室速,可以行急诊导管消融(IB);因持续性室速ICD反复放电的缺血性心肌病患者,也可行导管消融(IB),而这类患者在因持续性室速ICD放电一次后即可选择导管消融(IIaB)。

        这说明,导管消融对电风暴患者的疗效已得到较多研究的证实,而长期疗效尚需联合应用相关药物和ICD治疗,以及对基础心脏病的合理治疗。对于非缺血性心肌病伴电风暴患者,导管消融治疗的研究相对较少,但多数报道也肯定了导管消融的有效性和安全性。

        7. 其他非药物治疗方法

        由于交感神经过度兴奋在电风暴的发生中起着重要作用,对药物和导管消融疗效不佳的顽固性电风暴患者,应用利多卡因或丁哌卡因暂时阻滞左侧星状神经节、利用胸腔镜或外科手术切断左侧星状神经节,均可有效抑制恶性室性心律失常的发作。

        近来有研究提示,在双侧星状神经节的下部和T2-T4胸神经节阻断的疗效优于单纯左侧星状神经节阻断。有研究也提示,胸段硬膜外阻滞麻醉和肾去交感消融对顽固性电风暴也有一定疗效。

        8. 小结

        对于电风暴患者,首先应及时终止血流动力学不稳定的室速和室颤,同时对引起电风暴的基础心脏病和诱因进行合理的治疗。β受体阻滞剂和胺碘酮对多数伴有基础心脏病的电风暴患者有效,药物治疗疗效不佳时,在条件允许的情况下,应及时考虑导管消融、暂时性星状神经节阻滞或心脏去交感手术等治疗措施。较早应用这些非药物治疗方法,可避免长时间持续的血流动力学不稳定影响各重要脏器的功能,改善患者的预后。

        对于急性冠脉综合征合并电风暴的患者,在药物治疗不足以有效预防室速或室颤反复发作时,也应及时启动上述非药物治疗方法。另外,也要结合所在中心的技术条件,评估不同非药物治疗方法对于某一特定电风暴患者的利弊,为患者确定个体化的最佳治疗方法。

        专家简介

刘少稳.jpg

        刘少稳,主任医师、教授、博士生导师。上海市第一人民医院心内科主任,上海市心脏病急救中心主任。中国生物医学工程学会心律分会常务委员,中华医学会心脏电生理和起搏分会委员、中华医学会心脏电生理和起搏分会心房颤动专家组指导委员、中华医学会心血管病学分会心律失常专业学组成员、国际心律学会会员、美国心脏学会和美国血栓学会会员、亚太心律学会委员等,《中华心律失常学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《国际心血管病杂志》等杂志编委会委员。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: