心血管

【CHRS2017】吴永全:围术期心律失常的风险评估与处理原则

作者:佚名 来源:心在线 日期:2017-07-14
导读

         围术期是指围绕手术的全过程,从确定手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复,包含术前、术中及术后的一段时间,一般指术前5~7天至术后7~12天。

关键字:  围术期 | 心律 

        围术期是指围绕手术的全过程,从确定手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复,包含术前、术中及术后的一段时间,一般指术前5~7天至术后7~12天。

        风险评估

        围术期心律失常的发病率,各文献报道不一,与手术部位和方式、心律失常的监测方式及所研究的心律失常类型有关。例如,心胸手术后心律失常发病率为10%~40%,非心胸手术后心律失常发病率在4~20%之间。

        围术期心律失常,房性心律失常以阵发性房颤最为常见。室性心律失常主要发生在心脏大血管手术之后,非持续性室速发病率约50%,持续性室速和室颤发病率<2%,其在非心脏手术后的发病率约0.45%。

        心律失常多发生在手术后4天以内,正是炎性反应的高峰期。术后的绝大多数心律失常为自限性,80%在住院期间可自行转复窦性心律。心律失常导致血流动力学不稳定的情况较少见,极少患者需要紧急电复律。

        围术期发生的心律失常一般会延长住院时间。对于非心脏手术而言,心律失常可升高死亡率,但它往往不是死亡的直接原因,而是术中、术后并发症的间接表现,如败血症、心血管事件等。对于心脏手术,术后室上性心律失常或非持续性室速一般不升高死亡率,持续性室速或室颤则明显升高死亡率。

        围术期发生心律失常与很多因素有关,如基础心脏病、麻醉方式、使用血管活性药物、手术部位及方式、合并症(败血症、休克、出血等)、内环境紊乱(电解质、血气异常)等。

        处理原则

        处理围术期心律失常,强调术前充分评估风险,根据适应证级别及紧急程度决定处理的先后顺序。纠正急性、可逆性的导致心律失常的病因,关注潜在的并发症,特别是败血症、休克等,及时控制节律和心率。

        对于阵发性房颤、房扑患者,无症状或轻微症状、血流动力学稳定者,建议控制心室率,予以β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)、洋地黄类控制心室率;若血流动力学不稳定,则进行电复律。

        对于阵发性室上速,可刺激迷走神经,给予腺苷、β受体阻滞剂,非二氢吡啶类CCB、IA和IC类抗心律失常药物,预防室上速再次发作。若血流动力学严重不稳定或有症状的室上速,建议行心内电生理检查和导管消融术。

        对于室性心律失常,如频发室早、非持续性室速,如影响血流动力学,则需要进行处理。持续性或症状性室速,建议术前静脉予以利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮转复。有起搏器植入适应证的缓慢性心律失常患者,建议植入起搏器。

        若患者围术期发生室性心律失常,要积极寻找潜在的基础心脏病。单源、多源室早可暂时观察,不需处理。有症状或血流动力学不稳定的频发室早、室速,需要抗心律失常处理,包括使用β受体阻滞剂、利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮,甚至电复律治疗。

        另外,对于缓慢性心律失常,强调纠正潜在病因,如药物毒性、电解质紊乱、低氧、缺血等;建议使用阿托品,静脉注射氨茶碱,必要时予以临时起搏器或永久起搏器治疗。

        专家简介

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        吴永全,医学博士,现任首都医科大学附属北京友谊医院主任医师、教授、博士生导师,心内科副主任。中国生物医学工程学会心律学分会委员、中国心脏联盟晕厥分会副主任委员。

        从事内科和心血管内科20余年,擅长心脏常见病和疑难病的诊治。在心律失常(包括猝死和晕厥)、心脏介入方面有丰富的经验和深入的研究,包括各种快速、缓慢心律失常的治疗(ICD、CRT及CRT-D治疗),针对高危猝死患者和心衰患者的治疗,及针对冠心病的治疗,深受患者和同行好评。

        十余年来,指导全国30余家医院开展心脏介入治疗,独立和指导他人完成各类导管消融术近万例,心脏起搏、ICD与CRT/D植入1000余例,冠心病与其他介入1500余例。尤其在房颤、房扑、房性心动过速、室性心动过速及疑难性室上性心动过速导管消融方面具有丰富经验,具有扎实的临床功底和精准的技术。

        在国外杂志发表文章20余篇,在国内杂志发表论文60余篇,主编及主译学术专著10余部,担任《医学研究杂志》、《中国医刊》等多种杂志的编委。1995年和1997年两次获"光华医学奖",2000年获卫生部科技进步三等奖,2009年获北京市卫生系统"十百千"人才奖,2011年获北京市卫生系统高级别人才"215"项目奖。承担并完成国家十一·五攻关课题,卫生部、教育部、北京市科委等课题。目前承担国家自然科学基金项目一项。

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