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【CHRS2017】刘文玲:基于2017美国新指南的晕厥诊断流程

作者:佚名 来源:心在线 日期:2017-07-14
导读

         今年3月,ACC/AHA/HRS联合发布了晕厥诊断与处理指南,这是美国晕厥诊断与处理方面的首个指南,具有多学科制订、与时俱进、更具操作性等特点。相对于2009年ESC指南,美国新指南详细阐述了遗传性心律失常和先心病晕厥的处理建议,增加了运动员晕厥的评估内容,而且某些疾病的建议更具有可操作性。

关键字:  晕厥 | 遗传性 | 心律失常 

        今年3月,ACC/AHA/HRS联合发布了晕厥诊断与处理指南,这是美国晕厥诊断与处理方面的首个指南,具有多学科制订、与时俱进、更具操作性等特点。相对于2009年ESC指南,美国新指南详细阐述了遗传性心律失常和先心病晕厥的处理建议,增加了运动员晕厥的评估内容,而且某些疾病的建议更具有可操作性。

        与ESC指南相同,新指南将晕厥定义一种症状,表现为突发、短暂、完全性意识丧失,导致不能维持姿势性张力,其机制可能是大脑低灌注;不包括其他非晕厥引起意识丧失的临床特征,如癫痫、头部外伤或貌似意识丧失(如假性晕厥)。

        "心在线"特邀北京大学人民医院刘文玲教授为您系统介绍基于新指南的晕厥诊断流程。

        一. 初始评估

        新指南强调对晕厥患者进行详细的病史询问及体格检查,应特别注意心率和节律,以及杂音、奔马律、摩擦音等提示结构性心脏病的体征,还应进行基本的神经系统检查,寻找局灶性病变或其他需要进一步神经系统评估或参考的异常体征。静息12导联心电图对晕厥患者的初始评估非常有用。

        在对晕厥患者进行初始评估后,应根据患者的临床表现和危险分层,根据需要和相关检查的功能,选择相应的检查方法。大撒网式的进一步检查既浪费资源也不见效果。晕厥的心血管病因很常见。因此,心血管检查是至关重要的部分。另一方面,心血管检查中的异常发现可能与晕厥本身无因果关系。确定这些异常的意义、与晕厥的因果关系,以及是否治疗,这些均需要临床判断和选择恰当的心血管检查。

        二. 危险评估

        晕厥是多种原因引起的一种症状,引起晕厥的原因既可能是良性的,也可能是威胁生命的。初始评估时对晕厥进行危险分层,对指导治疗、降低长期患病率和死亡率非常重要。晕厥患者的短期预后,主要与造成晕厥的原因和基础疾病急性期可逆性有关;长期预后则与治疗的有效性、基础疾病的严重和进展程度有关,尤其是心源性和终末期疾病。

        新指南把危险因素分为短期危险(关系到急诊及晕厥后30天内的预后)、长期危险(随访到12个月)。与以往的晕厥指南与共识不同,新指南将男性、年龄、肿瘤、脑血管病、糖尿病、高CHADS2评分和肾功能纳入危险分层。

        三. 进一步评估

        1. 影像学检查

        如果怀疑结构性心脏病,经胸超声心动图可能有助于某些晕厥患者的诊断。计算机断层扫描和磁共振成像对某些患者可能有用。除非在病史、体检或心电图等初始评估的基础上怀疑晕厥由心脏疾病引起,否则常规的心脏影像学检查无助于晕厥患者的评估。

        2. 运动试验

        对于劳力性晕厥或先兆晕厥,指南首次对运动试验的价值做了较全面的阐述,认为运动负荷试验在某些患者中有助于明确晕厥的病因。多种疾病可导致劳力性晕厥,包括结构性病变(如肥厚型梗阻性心肌病和主动脉瓣狭窄)、冠状动脉异常、肺动脉高压,以及离子通道病,如长QT综合征1型、儿茶酚胺敏感性多形性室速。

        3. 心电监测

        对于怀疑心律失常性晕厥的患者,可选择Holter、电话传送监测仪、体外循环记录器、胸贴记录仪、院外移动远程监测设备、植入式心电监测仪(ICM)等。对怀疑心源性晕厥的住院患者,持续心电监测有助于诊断。

        4. 心脏电生理检查

        对于怀疑心律失常性晕厥的患者行心脏电生理检查,指南给出IIa级推荐;对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者,不推荐采用心脏电生理检查来评估晕厥,除非考虑晕厥由心律失常所致。对怀疑室性心律失常以及获得性非缺血性心脏病的患者来说,心脏电生理检查的作用未知。

        5. 直立倾斜试验

        直立倾斜试验(HUT)是诊断血管迷走性晕厥(VVS)和延迟型直立性低血压(OH)的辅助检查。

        HUT阳性反应指可诱发先兆晕厥或晕厥,与低血压相关,伴或不伴缓慢心率(较少停博)。一致认为,倾斜70度30~40分钟的效果最佳。可以小剂量注射异丙肾上腺素或舌下含服硝酸盐类作为辅助用药,可能提高敏感性,但特异性降低。

        6. 自主神经功能评估

        神经性直立性晕厥常见于中枢或外周自主神经系统损伤或功能障碍的患者,一些症状与因脱水、药物、心源性或反射性晕厥不同。其症状表现为持续性、经常发生的进行性全身乏力、疲劳、视物模糊、认知速度减慢、腿屈曲,以及"衣架"头痛;用力、长期站立、进食或环境温度升高时,可诱发或加重上述症状。

        自主神经功能评估可以确定神经性OH的原因,提供预后信息,并且具有治疗意义。

        专家简介

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        刘文玲教授,现任北京大学人民医院心内科主任医师,中国心脏联盟晕厥学会主任委员;在长期的临床工作中积累了诊断和治疗心血管系统疾病的大量临床经验,尤其擅长晕厥、心律失常、心肌病的诊断和治疗,特别是在遗传性心律失常诊疗方面有较高的造诣,包括遗传性心律失常(长QT综合征、Brugada综合征、室性心动过速和室上性心动过速),以及以心律失常为主要表现的心肌病(致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病)等,在国内首先报道了预激综合征的基因位点,发现了长QT综合征新的基因突变点;已在国内外发表论文30余篇,主编论著3部,参编论著20余部。

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