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【CHRS2017】姚焰:治疗血管迷走性晕厥新方法--左房去迷走化消融

作者:佚名 来源:心在线 日期:2017-07-17
导读

         血管迷走性晕厥(VVS)是临床最常见的晕厥类型,大约占门诊晕厥患者的三分之二。虽然其本身不具有致命性,但对患者生活质量的影响堪比心力衰竭,严重摔伤的病例并不罕见。导致VVS的诱因很多,包括长时间站立、体位改变、药物、温度、饮酒和情绪变化等。我国男性VVS患者以夜间排尿为最常见的诱因。

关键字:  血管迷走性晕厥 | VVS 

        1. VVS诊疗现状

        血管迷走性晕厥(VVS)是临床最常见的晕厥类型,大约占门诊晕厥患者的三分之二。虽然其本身不具有致命性,但对患者生活质量的影响堪比心力衰竭,严重摔伤的病例并不罕见。导致VVS的诱因很多,包括长时间站立、体位改变、药物、温度、饮酒和情绪变化等。我国男性VVS患者以夜间排尿为最常见的诱因。

        导致VVS的机制尚不完全明确,从倾斜试验来看,因下肢血流淤滞、回心血量下降,使得交感张力和心室收缩力增高,过度刺激左室压力感受器,导致迷走神经活性增强,反馈性地抑制交感神经,最终导致外周血管扩张,血压下降和(或)心率减慢,心排出量减少,大脑骤然缺血,继而发生晕厥,此即经典的Bezold-Jarisch反射。

        目前,VVS的诊断主要靠诱因和临床表现,倾斜试验因阳性率相对不够高而只能作为参考,不过可以根据倾斜试验结果分为血管型、心脏抑制型和混合型。目前的治疗方法中,物理锻炼效果较差且依从性低,药物治疗中仅米多君和甲氧胺福林有明确效果,但副作用大。起搏器中仅具备交感张力感知的闭环(CLS)起搏器具有预防晕厥的效果,但其经济负担和心理压力极大地制约了其普及应用。

        2. 阜外新方法:左房神经节丛导管消融

        阜外医院自2005年起尝试对频繁发作晕厥的VVS经心内膜进行左房神经节丛导管消融。头两例患者均为阵发房颤合并频繁VVS,左房线性消融术式恰好覆盖最常见的四个神经节丛(LSGP、RSGP、RIGP和LLGP)所在部位。为提高疗效,防止前述的心房神经支配恢复,我们采用了相对较大的功率,以每个神经节丛消融直至迷走反射消失或基本消失作为消融终点。

        随访效果令人满意。在扩大的系列中,61例患者在最长10年的随访期间超过91%未发生晕厥。消融后无效的几例患者,在术中均未寻找到有消融反应的神经节丛位点。近年我们采用心率减速力(DC)作为新的自主神经张力评价手段,发现消融成功组患者,其术后1年总DC、昼间及夜间DC均保持降低,提示迷走张力较低。

        以上结果先后于《循环:心律失常与电生理学》(Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology)及《美国心脏协会杂志》(JAHA)发表,近年来国内外均有报告证实此种术式的效果。本人2016年和2017年亦两次应邀在欧洲成功进行了VVS消融现场演示,并在美国心律学会(HRS)2016年会上作了专题报告。

图1 神经节分布.png

        图1. 左房主要神经节丛的位置和消融LSGP的迷走反射。图中红色方框对应所指的部位为常见的几个左房神经节丛位置。下方心电图可见消融LSGP时1例患者出现长达4秒多的窦性停搏,提示消融神经节丛导致迷走反射。

        3. 疑问待解,继续深入扩大研究

        值得注意的是,部分患者在随访期间复查倾斜试验恢复为阳性或弱阳性,但临床上不再有晕厥发作。考虑到VVS的发作部分与精神及心理因素相关,故不能完全排除导管消融术带给患者的心理暗示作用,但也很难想象心理作用可持续长达十年之久。

        另一方面,根据欧美共识,倾斜试验不被认为具有评价疗效的价值。左房神经节丛消融后是否有自主神经纤维"芽生"式再分布,以及在多大程度上抵消疗效,值得进一步研究。但无论如何,迄今的临床随访结果令人鼓舞,证明左房去迷走化消融对多数患者是有效的。增加对其他部位、例如右房自主神经纤维的消融,是否可增强其去迷走效应,也是值得探讨的课题。

        最新的相关国际指南尚未列入本项技术,而将对患者的安慰和宣教作为VVS的主要临床处理策略。显然,这需要我们对此种疗法的机制、策略与远期疗效进行深入研究,扩大样本量,建立操作规范,以推动其在临床的应用。

        专家简介

5条姚焰.png

        姚焰教授,现任国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常中心副主任及二病区主任,获国家"百千万人才"和"突出贡献中青年科学家"称号。因在房颤、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)室速、Brugada综合征、血管迷走性晕厥、全三维电生理模式等领域的创新性成就而享有较大国际影响,迄今已应邀在欧美亚太十余国讲学及手术演示,接受各国来华学习专家近百名。

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