心血管

【CHC2017】杨跃进:AMI心电图诊断与鉴别诊断

作者:佚名 来源:心在线 日期:2017-08-23
导读

         临床中,急性心肌梗死(AMI)心电图(ECG)的诊断和鉴别,对急骤、高危的心肌缺血与平缓、相对低危的非缺血性改变的早期鉴别有重要意义,可为临床医生提供初步的诊疗依据。8月10日在2017年中国心脏大会上,中国医学科学院阜外医院杨跃进教授以《AMI心电图诊断与鉴别诊断》为题进行了精彩讲解。

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        临床中,急性心肌梗死(AMI)心电图(ECG)的诊断和鉴别,对急骤、高危的心肌缺血与平缓、相对低危的非缺血性改变的早期鉴别有重要意义,可为临床医生提供初步的诊疗依据。8月10日在2017年中国心脏大会上,中国医学科学院阜外医院杨跃进教授以《AMI心电图诊断与鉴别诊断》为题进行了精彩讲解。

        1.ECG诊断AMI的独到价值

        包括:①明确诊断:心肌缺血和坏死,定位和定血管;②推测诊断:从微血管灌注到冠脉闭塞和开通;③ST段抬高型心肌梗死(STEMI):确诊指标,准确性达95%以上,同时是冠脉再通治疗(溶栓、急诊PCI)的主要依据和治疗成功与否的重要标志;④其他:无创、方便、床旁、反复、标准化记录,连续观察、动态演变也有确诊价值。

        2.AMI特有ECG表现

        (1)特征表现:Q波从无到有,R波从有到无,ST段抬高后压低,T波浅↓、深↓、冠状、变浅、低平、直立。

        (2)临床应用:现在与过去相比或现在与未来相比,均可看ECG动态演变。

        (3)无动态演变:多数非AMI。

        3.STEMI的ECG诊断

        (1)STEMI诊断的国际标准

        传统为“2/3条件”,现在多用“1+1条件”,这些条件为:①典型的临床表现:持续胸痛>30s,含硝酸甘油1~2次不缓解,伴出汗、恶心呕吐、面色苍白;②ECG动态演变:前壁、下后壁导联ST段抬高或完全性左束支传导阻滞(CLBBB),即可确诊;③心肌酶异常升高:应注意临床中酶学结果诊断不及时,最次要,只在症状或ECG不典型时,有参考价值。

        (2)ECG基本表现

        ①心肌透壁缺血(早期):ST段抬高;②心肌坏死(梗死中央区):Q波形成、和(或)R波倒置;③心肌缺血(恢复期):T波深倒;④冠脉急性堵塞无侧支循环:ST段抬高;⑤急性堵塞冠脉再通或有侧支循环形成:抬高ST段回落;⑥冠脉微血管堵塞:抬高ST段不回落。

        (3)ECG定位

        ①依据ECG导联定位:Q、ST段抬高、T波倒置;②肢导系统:反映心脏(左室)的上、下、左、右,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联定位下壁,Ⅰ、aVL导联定位高侧壁(左侧);③胸前导联:反映前、后、左、右,V1~V4导联定位前壁,V1~V6导联定位广泛前壁,V4~V6导联定位侧壁,V7~V9导联定位正后壁,V3R~V5R定位右室或反映前间隔(RV与之重叠);④常见梗死部位:前壁、高侧壁和广泛前壁对应V1~V6、Ⅰ、aVL导联,下、后壁和RV对应Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6~V9、V3R~V5R导联,后、侧壁对应V5~V9、Ⅰ、aVL导联。

        (4)梗死相关冠脉与ECG定位关系

        ①左前降支(LAD):广泛前、侧壁AMI,V1~V6、Ⅰ、aVL或CLBBB起始闭塞;间隔支以远闭塞,V1~V4、V5、Ⅰ、aVL导联;对角支以远,V1~V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。

        ②右冠脉(RCA):下、后、侧壁和后间隔,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V9、V1~V3。

        ③回旋支(LCX):侧、后壁、高侧壁或下壁,V5~V9、Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF。

        4.非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的ECG诊断

        (1)ECG表现

        ①ECG:未见ST段抬高,无Q波,ST持续严重压低(>30s),T波动态演变,定位和推测梗死相关冠脉(同STEMI);②病理生理:冠脉未完全闭塞(90%~95%),或闭塞(<30s)后再通或侧支循环开放冠脉反复闭塞,反复再通。

        (2)综合表现

        ①持续胸闷>30s,伴出汗、恶心呕吐;②ECG:ST段压低(>1mm)>30s,严重(≥2mm)有T波动态演变;③血清心肌酶升高(8h后)(CK-MB、Myo、TnT或TnI)。

        5.ECG异常鉴别诊断

        (1)异常Q波:可能的情况包括AMI,生理性/位置性Q波,左室扩大,心室除极改变,心肌损伤。

        (2)ST段上抬:可能的情况包括透壁心肌缺血和MI,伪差(基线漂移,心室起搏),正常变异(早期复极综合征),心肌、心包肿瘤,急性心包炎,左束支传导阻滞(LBBB)或左室肥厚(LVH)(V1、V2),高K+、低温、急性肺心病等。

        (3)ST段压低:①缺血性:内膜下缺血或NSTEMI,ST段抬高导联的镜像改变,ST段抬高V6~V9导联对应ST段压低V1~V3导联,ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、aVF对应ST段压低Ⅰ、aVL导联;②正常变异:生理性(不少女性),功能性(过度通气);③非缺血性:左、右室肥厚、扩大,继发性改变{LBBB、右束支传导阻滞(RBBB)、预激综合征(W-P-W-S)},洋地黄作用,低K+,脑出血、心肌病变等其他。

        (4)T深倒:①心肌缺血性:AMI(ST段抬高或非ST段压低)的恢复期;②心肌肥厚性:心尖肥厚型心肌病等;③原发性:正常变异(青年人、早复极、过度通气),LVH、右室肥厚(RVH),脑出血,蛛网膜下腔出血,QT延长,心包炎,心肌肿瘤;④继发性:LBBB、RBBB、W-P-W-S等。

        (5)高尖T波:①心肌缺血:AMI超急性期,T波深倒的对应改变等;②非缺血:正常变异(早期复极),高K+等。

        6.ECG诊断AMI的局限或盲区

        ①ECG“正常”,有心肌缺血或MI:②看不出来:正、后壁AMI,未做V7~V9,R波V2、V3导联直立,T波伪改善由倒置变为直立;③不典型表现:小LCX血管闭塞,有症状,ECG表现不典型;④表现不出:原有多次MI,冠脉多支病变,Q-ST-T改变突出,此次缺血表现不出来;⑤未见:胸痛30s,来医院已缓解,ECG“正常”;⑥判断困难:CLBBB等,但现在症状+CLBBB=AMI。

        7.AMI诊断的补充手段(非ECG)

        ①临床症状:持续胸痛>30s,伴出汗、恶心、呕吐;②心肌酶学:CK-MB、Myo、TnT、TnI;③超声心动图:节段性室壁运动异常(RWMA)(特征性表现);④同位素心肌灌注显像(SPECT):充盈缺损,鉴别陈旧性心梗(OMI)。

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