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【CHC2017】王国干:感染性心内膜炎诊疗实用总结

作者:岑聪 来源:心在线 日期:2017-08-23
导读

         感染性心内膜炎是一种致死性疾病,虽然其治疗获得进展,但死亡率仍居高不下,并可导致各种严重并发症,后果严重。在8月10日,中国心脏大会(CHC)2017暨第二届中国血管大会(CVC)上,阜外医院王国干教授围绕感染性心内膜炎最新的诊疗进展,进行了详细阐述。

        感染性心内膜炎是一种致死性疾病,虽然其治疗获得进展,但死亡率仍居高不下,并可导致各种严重并发症,后果严重。在8月10日,中国心脏大会(CHC)2017暨第二届中国血管大会(CVC)上,阜外医院王国干教授围绕感染性心内膜炎最新的诊疗进展,进行了详细阐述。

        一、心内膜炎治疗团队

        欧洲心脏病学会2015年8月再次更新了感染性心内膜炎管理指南,推出各种创新理念,其中包括心内膜炎治疗团队的建设。指南指出,心内膜炎治疗团队应包括心脏病医生、心外科医生、传染病医生、医院设置诊断及心外科手术专用快速通道等多学科、多环节,而不是心内科医生的“单打独斗”。

        二、感染性心内膜炎的分类

        1.左侧自体瓣心内膜炎

        2.左侧人工瓣心内膜炎

        又细分为早期人工瓣心内膜炎(术后1年内)和晚期人工瓣心内膜炎(术后1年以上)。

        3.右侧心内膜炎

        4.器械相关心内膜炎

        三、感染性心内膜炎的诊断

        1.临床表现

        感染性心内膜炎的症状不尽相同,取决于致病菌、心内膜炎前的心脏损坏(如是否存在先心病或瓣膜病病史等)、人工瓣等。主要表现有:①发热,可表现为高热或慢性低热,10%的患者可不发热;②心脏杂音;③栓塞并发症,如脑栓塞、肢体栓塞。

        2.实验室检查

        白细胞、C-反应蛋白、降钙素原增高,血沉增快。

        3.影像学检查

        (1)超声心动图

        临床最为常用,可用于早期诊断、明确并发症、指导治疗及判断预后。通过超声检查,可观察到赘生物的大小、部位、数量,有无脓肿或假性动脉瘤,人工瓣膜新裂隙(瓣周漏)。经胸超声心动图对赘生物的检出率为50%~70%,而经食管超声心动图诊断的敏感性明显优于经胸超声心动图,可高达92%~96%。

        (2)心脏多层螺旋CT

        (3)核磁共振

        (4)正电子发射断层扫描(PET)/CT

        4.血培养+药敏试验

        是诊断感染性心内膜炎最直接可靠的证据。入院后分别3次取静脉血培养,每次间隔至少30分钟,尽量中心静脉取血,以防止污染。一般成人取10ml,儿童1~5ml,不需在体温升高时取。需氧菌和厌氧菌培养均有。

        2015年欧洲心脏病学会感染性心内膜炎管理指南提出的标准见表1,符合以下2项主要标准或符合1项主要标准和3项次要标准或符合5项次要标准的患者可明确诊断为感染性心内膜炎,符合1项主要标准和1项次要标准或符合3项次要标准的患者可能为感染性心内膜炎。

表1.png

        四、感染性心内膜炎的主要致病菌

        熊长明教授对阜外医院1989~1999年123例SBE受试者血培养结果如表2,其中球菌约占66%。孙晓璐、王国干教授对阜外医院2003~2008年208例感染性心内膜炎患者血培养细菌分离率结果研究如表3,其中球菌为69.5%。两个研究结果差异不大,均提示致病菌以球菌为主,尤其是草绿色链球菌占比较大。

        表2 阜外医院1989~1999年123例SBE受试者血培养结果

表2.png

        表3 阜外医院2003~2008年208例感染性心内膜炎患者血培养细菌分离率

表3.png

        2009年发表于《中国循环杂志》的一项研究对人工瓣和自体瓣心内膜炎两组患者135株致病菌分离培养结果如表4。提示,人工瓣心内膜炎的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主,而链球菌则是自体瓣心内膜炎的主要致病菌。

        表4 人工瓣和自体瓣两组患者135株致病菌分离培养率比较

表4.png

        五、感染性心内膜炎的治疗

        1.治疗疗程

        (1)自体瓣

        有效的抗菌素治疗4~6周后给予手术治疗,以纠正瓣膜损伤,去除赘生物、脓肿以及感染灶,术后再给予抗菌素治疗4~6周巩固疗效。

        (2)人工瓣

        人工瓣心内膜炎治疗难度增大,容易复发。应在有效的抗菌素治疗6周后给予手术治疗,术后抗菌素治疗6周。

        2.抗感染治疗推荐

        氨基糖苷类未显示出临床获益,且增加肾毒性,因此,不再推荐用于葡萄球菌感染自体瓣。当用于其他临床情况时,1次/天,以减少肾毒性。

        (2)一旦菌血症消除,利福平仅用于器械感染,如有效抗菌素使用3~5天后的人工瓣感染。需要注意的是,与利福平联合抗菌治疗对浮游或复制细菌可能产生相互拮抗效应,但对生物瓣上的休眠细菌具有协同作用,并预防利福平耐药突变菌。

        (3)达托霉素和磷霉素推荐用于治疗葡萄球菌性心内膜炎,奈替米星治疗青霉素敏感的口腔和消化链球菌。当用达托霉素治疗时,给高剂量(≥10mg/kg,1次/天)联合第二种抗生素以增加活性,避免耐药形成。

        (4)对葡萄球菌感染性心内膜炎的最佳治疗和经验性治疗仍然存在争议。

        3.抗菌素使用方法

        (1)青霉素

        破坏细菌的细胞壁,起杀菌作用。成人:2000万U/天,分4次静滴。

        (2)糖肽类抗菌素

        抑制细菌细胞壁的合成,用于葡萄球菌、肠球菌感染,对青霉素耐药、过敏者。①万古霉素:成人,静滴,0.5~1g,2次/天;②替考拉宁:成人,静滴,0.4g,1次/天;③达托霉素:≥10mg/kg,1次/天。

        (3)利奈唑胺

        抑制细菌蛋白质合成,起杀菌作用。用于耐万古霉素的肠球菌、葡萄球菌感染。成人,静滴或口服,600mg,2次/天。

        (4)氨基甙类

        如丁胺卡那、庆大霉素、奈替米星。

        (5)头孢菌素类

        如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢曲松。

        (6)喹诺酮类

        如氧氟沙星、莫西沙星等。

        (7)碳青霉烯类

        如亚胺培南、美罗培南、比阿培南。

        最后,王国干教授总结了感染性心内膜炎诊疗的四个关键点:明确诊断;有效、足疗程的抗菌素治疗;及时外科手术;与术前方案一致且足够使用时程的术后抗菌素治疗。

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