心血管

【CHC2017】张峻:AMI合并心源性休克,5招制胜!

作者:岑聪 来源:心在线 日期:2017-08-23
导读

         心源性休克是急性心肌梗死(AMI)的常见并发症,同时也是导致死亡的最主要原因之一。如何才能力挽狂澜?且听中国心脏大会(CHC)2017会上,阜外医院张峻教授带来的五大诀窍。

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        心源性休克是急性心肌梗死(AMI)的常见并发症,同时也是导致死亡的最主要原因之一。如何才能力挽狂澜?且听中国心脏大会(CHC)2017会上,阜外医院张峻教授带来的五大诀窍。

        1、一般治疗

        (1)止痛、建立静脉通道,必要时给予低温治疗。

        (2)监护心电图、呼吸、血压、脉搏、体温、乳酸水平、SaO2等。

        (3)特殊监测项目:肺动脉导管检查、超声心动图。

        (4)观察尿量变化。

        (5)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

        2、呼吸支持

        (1)给予鼻导管、面罩吸氧。

        (2)发生呼吸衰竭时,给予气管插管和人工机械通气。

        (3)必要时给予无创呼吸机正压通气。

        3、药物治疗

        (1)抗血小板、抗凝治疗

        阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、GP IIb/IIIa受体阻断剂对改善冠脉灌注、减少心血管事件作用确切。需要提醒的是,与不合并心源性休克的AMI患者相比,合并心源性休克患者使用抗血小板、抗凝药物后出血风险增加,故指南建议使用常规剂量

        (2)扩容补液治疗

        心源性休克患者血容量相对或绝对不足,室壁顺应性减退,心输出量下降,所以应在血流动力学指标监测的指导下,给予扩容补液治疗。可胶体和晶体液并用,《2015年法国FISC成人心源性休克治疗管理专家建议》推荐首选乳酸盐林格液或盐水

        容量不足的指标:①口渴、四肢湿冷、脉细速;②收缩压≤80mmHg、脉压<20mmHg、休克指数≥1.0;③尿量<30ml/h,比重>1.020;④CVP<8cmH2O。推荐24h液体量在1500~2000ml。

        补足指标:①口渴消除、颈静脉充盈、四肢暖、脉有力不快;②收缩压≥90mmHg,脉压>30mmHg,休克指数≤0.8;③尿量>30ml/h、比重<1.020;④CVP在8~12cmH2O。

        (3)血管活性药物

        需在扩容基础上应用,注意纠正酸碱失衡,剂量应适宜,使血压维持在较合适的水平。下图显示了3类血管扩张剂的不同作用及代表药物。

表1.png

        下图显示了多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素的作用靶点。

表2.png

        (4)正性肌力药物

        是维持血压的一线用药,可改善血流动力学,但并不能改善预后。《2015年法国FISC成人心源性休克治疗管理专家建议》推荐首选去甲肾上腺素

表3.png

        4、再血管化治疗

        (1)溶栓治疗

        溶栓的梗死相关血管再灌注率低,故只对不宜行PCI或CABG的患者推荐溶栓治疗。

        (2)直接PCI治疗

        优选方法,可降低死亡率,提高生存率,证据明确。多支血管病变者,非梗死相关动脉血运重建增加心肌灌注,使患者获益(证据级别:B)。但对于存在严重多器官衰竭者PCI可能无效

        (3)CABG

        心源性休克且不适合PCI的AMI患者,建议急诊行CABG,不考虑MI发生的时间(证据级别:B)。

        5、机械辅助装置

        (1)IABP

        IABP主要改善冠脉灌注,对心输出量的影响不大,单独应用不改善死亡率,若缺乏血运重建,对心源性休克患者而言,作用是中性的。近年来,随着SHOCK II研究结果的公布,指南对IABP的推荐级别在不断下降

表4.png

        但早期通过IABP可逆转低血压状态,死亡率明显降低。如果患者没有条件接受ECMO等其他机械辅助装置的治疗,IABP则是一个较好的优选方式。

表5.png

        (2)ECMO

        具有部分心肺替代作用,是心脏移植的桥梁。因此,《2015年法国FISC成人心源性休克治疗管理专家建议》推荐心源性休克患者若需要暂时循环支持强烈推荐首选ECMO

        (3)LVAD

        包括TandemHeart和Impella。ISAR SHOCK研究对26例STEMI合并心源性休克的患者随机分入Impella组和IABP组,结果显示,Impella组血流动力学显著改善但30天死亡率无显著差异

表6.png

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