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【CHC2017】顾伟:高血压急症,如何“见招拆招”?

作者:岑聪 来源:心在线 日期:2017-08-23
导读

         高血压急症是急诊及各科门诊的常见疾病,表现多样,常伴神经科、外科、产科等复杂情况出现,病情可急剧恶化,危及生命,预后不良。在2017年中国心脏大会上,北京朝阳医院顾伟教授围绕高血压急症的概念、治疗原则、注意事项等进行了阐述。

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        高血压急症是急诊及各科门诊的常见疾病,表现多样,常伴神经科、外科、产科等复杂情况出现,病情可急剧恶化,危及生命,预后不良。在2017年中国心脏大会上,北京朝阳医院顾伟教授围绕高血压急症的概念、治疗原则、注意事项等进行了阐述。

        高血压急症概念的几点说明

        《中国高血压防治指南2010》对高血压急症的定义是血压突然和显著升高(一般≥180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾脏等重要靶器官功能不全的表现。2014年美国成人高血压治疗指南(JNC 8)对高血压急症的定义是血压明显升高,伴靶器官损害。

        对于高血压急症的概念需要注意以下4点:

        1.不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症

        (1)并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者,即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急症,而不能仅用血压的高低作为判断的标准。

        (2)一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高,如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者,尤其是儿童。

        2.如果患者收缩压(SBP)>220mmHg和(或)舒张压(DBP)>140mmHg,则无论有无症状都应视为高血压急症。

        3.某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高,从而使脏器功能进一步损害的临床情况,也应视为高血压急症。

        4.需要关注已经或可能发生的靶器官损害,且需注意靶器官的损害是动态变化的。

        高血压急症的病情评估

        对于高血压急症患者,一方面要从生命体征、一般情况对病情严重程度进行评估;另一方面还需从器官功能做出判断。高血压急症靶器官的损害可能是多方面的,包括心、脑、肾、肝、肺、胃肠道等,其中尤以心、脑、肾三者最为重要

        1.病史评估

        快速、准确的病史采集至关重要,需注意询问患者平常的基础血压、是否接受降压治疗、血压控制情况、是否存在骤然停药,以及患者既往病史及家族史,包括心脑血管疾病、肾脏疾病等。此外,还需要关注患者本次就诊的主诉及其他症状,如是否有肢体无力、言语不利、饮水呛咳,是否有胸闷、胸痛、呼吸困难,是否有水肿、尿少等。通过这些不同的症状表现,可简单区分患者属于哪类疾患所导致的高血压升高。

        简单而言,恶心、呕吐可能是颅内压增高的征象;胸部不适,可能由心肌缺血或主动脉夹层所致;急性严重背痛,可能由主动脉夹层所致;呼吸困难,其病因可能为肺水肿;妊娠、有严重高血压的妊娠女性可能存在子痫前期或发生子痫。

        诱发高血压急症的因素众多,有些容易被忽视,如应激反应、骤然的药物中断(如停用交感神经阻滞剂)、使用某些特殊药物(如治疗帕金森的单胺氧化酶B型抑制剂)等。在病史评估时,应注意询问。

        2.可选择的辅助检查

        (1)心电图

        (2)常规胸片

        (3)尿常规

        (4)电解质和血肌酐

        (5)心肌酶(若怀疑有急性冠脉综合征)

        (6)头颅CT或MRI(若存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心、呕吐等)

        (7)胸部增强CT或MRI,或经食管超声心动图检查(怀疑有主动脉夹层)。

        (8)直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出(棉絮状渗出点)或视乳头水肿,这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致,并且与高血压脑病相关。

        高血压急症的血压管理

        1.治疗原则

        (1)个体化治疗各类不同情况的患者。

        (2)迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内。

        (3)最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。

        在高血压急症治疗中,降低血压只是一种手段,“保护或恢复重要靶器官的功能”才是目的,才是我们需要的结果。

        2.接诊流程

        急诊高血压患者常规的接诊流程如图1。

接诊流程.png

图1 急诊高血压患者接诊流程

        3.降压目标

        血压控制并非越快越好,也并非越低越好,需要在对患者充分评估的基础上,制订个体化的治疗方案,有节奏、有目标地降低血压。

        第一目标:在30~60分钟内将血压降至一个安全水平。

        建议:在给予降压治疗的1小时内使平均动脉压(MAP)迅速下降,但不超过降压治疗前血压的25%。多数学者认为,应在最初1小时内将血压降低约10%,随后2~4小时内进一步将血压降低10%~15%,主动脉夹层除外。

        第二目标:达到第一目标后,应放慢降压速度。减慢静脉给药的速度,加用口服降压药物,逐渐将血压降低到第二目标。

        建议:在给予降压治疗后的2~6小时内将血压降至约160/(100~110)mmHg。并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。

        第三目标:若患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定,在以后24~48小时内逐步降低血压至正常水平。

        常见高血压急症相关疾病的治疗目标如图2所示。

高血压急症相关疾病的治疗目标.jpg

图2 高血压急症相关疾病的治疗目标

        4.注意事项

        (1)高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主,采用静脉给药途径;避免口服或舌下含服快速降压药如硝苯地平。

        (2)药物治疗与一般治疗并重,如安静休息、吸氧、维持生命体征平稳、适当镇静等。

        (3)如果患者出现局灶的神经系统障碍,除颅压急剧升高外,在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理

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