心血管

急性心梗伴室性心动过速 首选药物是什么?

作者:伊文 来源:心血管疾病临床诊疗思维 日期:2017-09-08
导读

         中老年男性患者反复胸痛、胸闷、心慌一周,伴晕厥1次,经问诊和体格检查考虑患者冠心病急性心肌梗死的可能性最大,通过心电图、冠状动脉造影等明确患者为急性广泛性前壁心肌梗死伴室性心动过速。急性心肌梗死后并发持续性室性心动过速临床上并不少见,为避免引起急性期死亡,必须及时处理。那么,针对此病应采用哪种治疗方案? 患者男性,54岁,入院时间2012年3月5日 一、主诉 反复胸痛、胸闷、心慌1周,伴晕厥1次

关键字:  心梗 

        中老年男性患者反复胸痛、胸闷、心慌一周,伴晕厥1次,经问诊和体格检查考虑患者冠心病急性心肌梗死的可能性最大,通过心电图、冠状动脉造影等明确患者为急性广泛性前壁心肌梗死伴室性心动过速。急性心肌梗死后并发持续性室性心动过速临床上并不少见,为避免引起急性期死亡,必须及时处理。那么,针对此病应采用哪种治疗方案?

        患者男性,54岁,入院时间2012年3月5日

        一、主诉

        反复胸痛、胸闷、心慌1周,伴晕厥1次

        二、病史询问

        思维提示:患者为中老年男性,一周前突发胸痛、胸闷,按常见病及多发病优先考虑应将急性心肌梗死放在首位;患者次日再发胸痛时,伴有晕厥等症状,应考虑是否合并心律失常或休克。因此,问诊目的主要围绕急性心肌梗死的诱因、发病时主要症状及特点、伴随症状、是否应用扩血管药治疗及达到缓解所需时间等问题进行展开,同时应注意心肌梗死后并发严重心律失常、休克、心力衰竭及与其相鉴别的其他重要疾病的临床表现,以寻找符合急性心肌梗死表现的证据。

        (一)问诊主要内容及目的

        1.发病是否在休息、运动或情绪变化等情况下?

        急性心肌梗死患者常有一定的诱发因素,如饱餐(特别是进食多量脂肪)、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便等。

        2.胸痛是否存在一定的特点如:部位、性质、诱因、持续时间及缓解方式等?

        急性心肌梗死的胸痛具有一定的特点:①部位:多位于胸骨后方和心前区或剑突下,有手掌大小范围,可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,甚或至颈、咽或下颌部;②性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,有时也呈烧灼感,常有烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感;③诱因:发作时诱因多不明显,且常发生于休息时,各种运动、情绪变化、饱餐、吸烟、天气变化、心动过速等亦可诱发。④持续时间:一般大于30分钟,有时甚至可达数小时或更长。⑤缓解方式:休息和含服硝酸甘油片多不能缓解,一般需要镇痛药或及时的心肌再灌注疗法才能缓解疼痛。

        3.胸痛发作时是否伴随其他症状?

        多数疾病除胸痛外,常伴有其他症状,在诊断及鉴别诊断上具有一定价值。

        4.既往是否存在冠心病相关危险因素?

        冠心病与其他慢性非感染性疾病一样,是受遗传与环境等多种因素影响的疾病。冠心病的危险因素众多,且相互之间存在着复杂的关联。常有高血压、血脂异常、糖尿病或吸烟等危险因素,并询问这些危险因素控制情况。

        5.是否有家族史?

        有冠心病家族史易患冠心病(尤其男性在55岁前,女性在65岁之前)。有糖尿病、高血压、高脂血症家族史者,冠心病发病率高。

        6.询问患者一般生活方式?

        某些生活方式和习惯与冠心病的发病密切相关,如吸烟、饮酒及体力活动情况。

        (二)问诊结果及思维提示

        患者为私企老板,平素应酬多。患者于一周前饱餐后,突发心前区疼痛,呈压榨感,无放射痛,含服硝酸甘油片后持续30分钟左右才缓解。胸痛发作时伴有胸闷、心慌、大汗淋漓及恶心,无咳嗽、咳痰,无头晕、黑、晕厥,无呕吐、腹痛等。就诊于当地医院,诊断急性心肌梗死,给予抗血小板、抗凝、稳定斑块、降压、改善心肌血供及营养心肌等综合治疗。至次日,患者再次出现胸痛、胸闷、心慌,伴晕厥、小便失禁,无口吐白沫、四肢抽搐。心电监护示室性心动过速,给予50mg利多卡因静推后转复为窦性心动过速。此后患者仍反复发作室性心动过速,且3mg/min利多卡因持续静脉注射未能维持窦性心律,现为求进一步诊治入院。发病以来睡眠较差,饮食尚可,大小便正常,体重无明显减轻。

        既往史:高血压病史3年,最高血压达160/110mmHg,服用尼福达、安博维、倍他乐克等药物后,自诉血压能控制至140/90mmHg以下,否认糖尿病史、血脂异常史,否认肝炎病史,否认药物过敏史。有30年吸烟及饮酒史,平均每天烟20支及白酒2两。

        家族史:父亲有高血压病史,母亲身体健康。

        思维提示:通过问诊可以明确,患者既往有高血压病史,有30年吸烟及饮酒史,平素生活不规律。发病年龄,胸痛部位、性质、诱因、持续时间及缓解方式,并伴心慌、晕厥、小便失禁等症状,符合冠心病急性心肌梗死的临床特点,应在体格检查时重点监测血压、脉搏,是否存在颈静脉怒张。肺部及心脏听诊,注意是否存在啰音及心脏杂音、奔马律、心包摩擦音。要注意腹部体征,是否有上腹部压痛。还要检查下肢水肿情况。并通过静息和发作时心电图动态变化、实验室检查(心肌损伤标志物)和影像学检查寻找心肌梗死的证据。

        三、体格检查

        (一)重点检查内容和目的

        考虑患者冠心病急性心肌梗死的可能性最大,同时伴有室性心律失常。因此在对患者进行系统地、全面地检查同时,应重点注意准确监测血压、心电、血氧饱和度变化和心脏体征,尤其是胸痛发作时。同时,为排外胸壁疾病、心血管系统其他疾病、呼吸系统疾病,对胸廓外形、局部压痛、肺部听诊等亦应格外注意。

        (二)体格检查结果及思维提示

        T36.8℃,R20次/分,P125次/分,BP135/95mmHg。神志清楚,急性面容。全身浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,气管居中,颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音粗,可闻及满肺哮鸣音,双下肺可闻及湿性啰音。心界不大,心音有力、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和奔马律。腹平软,无压痛或反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿,神经系统检查未见异常。

        思维提示:体格检查结果与问诊后初步考虑冠心病急性心肌梗死的思路相吻合。双上肢血压基本对称,发病时血压无明显升高,可排除主动脉夹层;无咳嗽、咳痰、发热及咯血等症状,可以除外呼吸系统疾病;无吞咽困难,可排除食管疾病。若在胸痛发作时进行体格检查对进一步明确心肌缺血坏死更有意义。另外,进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确心肌是否梗死、冠脉病变部位、室壁运动情况及心脏功能,以便判断病情,为制订治疗方案提供依据。

        (三)心电图检查

        心电图仍然是目前最普及的心脏检查工具,对于多数急性心肌梗死具有提示诊断或确诊的价值,同时有助于确定心肌梗死部位、范围及估计病情演变和预后。

        四、实验室和影像学检查

        1.血常规、CRP

        明确机体炎症状态。

        2.心肌酶谱及肌钙蛋白I

        明确心肌梗死。

        3.转氨酶、血肌酐、电解质

        了解肝肾功能状况。

        4.血糖血脂水平

        了解调脂治疗效果及血糖水平。

        5.心脏彩超

        了解心脏结构、功能及室壁运动。

        6.心脏X线检查

        了解心影大小及肺充血等。

        7.冠状动脉造影

        了解病变血管部位和程度。

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