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死神来了——警惕高血压危象

作者:伊文 来源:循环界 日期:2017-09-10
导读

         高血压危象(hypertensive crisis)是高血压的常见并发症,也是高血压致死的主要原因。高血压危象又按靶器官的功能状况分为高血压急症(hypertensive emergencies,HE)和高血压次急症(hypertensive urgencies,HU)。如果急性严重血压升高的同时伴有急性或者进行性终末器官损害(end-organ damage)称为高血压急症;如不存在急性靶器官

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        高血压危象(hypertensive crisis)是高血压的常见并发症,也是高血压致死的主要原因。高血压危象又按靶器官的功能状况分为高血压急症(hypertensive emergencies,HE)和高血压次急症(hypertensive urgencies,HU)。如果急性严重血压升高的同时伴有急性或者进行性终末器官损害(end-organ damage)称为高血压急症;如不存在急性靶器官损害,则称为高血压次急症。

        临床类型

        高血压危象的主要临床类型包括:急进-恶化性高血压,高血压脑病、脑血栓栓塞和颅内出血,急性主动脉夹层,急性左心衰竭、肺水肿,不稳定性心绞痛、急性心肌梗死,子痫、先兆子痫,急性肾功能衰竭,围手术期高血压等。此外,若舒张压高于140~150mmHg和/或收缩压高于220mmHg,无论有无症状亦应视为高血压危象。除了血压升高的绝对水平和速度外,靶器官受累程度也很重要,在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死或脑血管疾病时,即使血压仅中毒增高,也应视为高血压危象。

        临床表现

        高血压危险临床表现与发生功能障碍的终末器官直接相关,包括:血压升高(如上文所述);眼底镜检查可发现视网膜渗出、出血、视神经乳头水肿;出现神经系统症状,包括头痛、神志模糊、嗜睡、木僵、视力丧失、癫痫发作、昏迷;出现心血管系统表现,例如心尖搏动明显、心脏增大、充血性心力衰竭,心电图提示心肌劳损或左心室扩大;出现肾脏损害表现,如少尿、尿毒症;出现胃肠道反应,例如恶心、呕吐、消化道出血。

        临床诊断及病情评估

        1.询问病史

        医师应着重询问以下三种情况:

        ①高血压病史

        注意询问以下情况:发现、诊断高血压的时间和血压升高程度,既往服用的降压药物和血压控制水平,治疗依从性如何,是否存在停用药物及其他诱发因素。发病前有否相关症状,包括头痛、胸痛、呼吸困难、水肿、急性疲劳、乏力、鼻出血、抽搐、意识改变等。

        ②靶器官损害病史

        注意有否伴靶器官损害的既往史,如左心室肥厚、慢性肾脏疾病、脑卒中史、心肌梗死病史等。

        ③其它药物的应用

        注意患者有否应用口服避孕药、非甾体类抗炎药、环孢素、泼尼松、兴奋剂等。还应询问是否应用了单胺氧化酶抑制剂,是否吸毒或者使用违禁药物。

        2.常规检查

        所有患者都要进行外周血细胞计数、血清肌酐测定、血电解质及肾脏功能和尿分析。胸部X线检查、心电图和头颅CT有利于初步确认心脏功能、心肌缺血和脑损害情况,必要时行超声心动图检查,进一步了解心脏的结构和功能。

        3.鉴别诊断

        HC应当与下述疾病进行鉴别,包括:急性左心衰竭,各种原因引起的尿毒症(尤其容量负荷过度),脑肿瘤,头部损伤,癫痫(发作后状态),脑炎,狼疮性脑血管炎,高钙血症,伴急性焦虑的过度通气综合征。经过上述病史的询问、体格检查和实验室及辅助检查,临床医师应该能够对极度升高的血压作出初步诊断,并评估病情,区别出HE和HU。

        注意事项

        临床医师评估与处理血压急骤升高病人时,应该注意以下问题:

        ①准确测量血压,测血压前短暂休息,使用合适的袖带,测量方法正确,注意识别“白大衣高血压”。

        ②应进行全面评估,根据症状、体检和实验室检查结果,全面判断病人情况,鉴别HE和HU。全面评估急性降压的利弊,避免高估益处而低估其害处;有益时应该确切降压(如主动脉夹层);不清楚时,宁愿首先确保无害。

        ③后续处理时注意慢性血压升高,因大多数血压极度升高的病人有慢性高血压史,应积极有效控制血压。关于高血压危象的处理、治疗及药物选择,我们会在之后的内容中做详细介绍。

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