心血管

难治性高血压如何正确应用利尿剂?

作者:伊文 来源: 医学界心血管频道 日期:2017-09-22
导读

         难治性高血压(resistanthypertension,RH)是高血压治疗中的一个难点。随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征,慢性肾脏病等疾病的增多,RH成为越来越常见的临床问题。 9月21日-24日,第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会即将在上海开幕,借此时机,小编整理了2016年中国高血压年会上广东省人民医院心内科主任医师陈鲁原

关键字:  高血压 

        难治性高血压(resistanthypertension,RH)是高血压治疗中的一个难点。随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征,慢性肾脏病等疾病的增多,RH成为越来越常见的临床问题。

        9月21日-24日,第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会即将在上海开幕,借此时机,小编整理了“2016年中国高血压年会”上广东省人民医院心内科主任医师陈鲁原教授《利尿剂在难治性高血压的治疗地位》的报告,以飨读者。

        1

        难治性高血压的最新定义与以往有何改变?

        在我国《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中的定义为:在改善生活方式的基础上,应 用了合理可耐受的足量≥3种降压药物(包括利尿剂)治疗>1月血压仍未达标,或服用≥4种降压药物血压才能有效控制,称为RH。

        2016年法国高血压学会/法国心血管学会(FSH/FSC)专家共识声明:在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外(包括家庭和动态血压监测)血压仍在目标水平以上。

        陈教授认为以往的定义界限模糊,其实际患病率难以确定。新的定义更加明确了3种降压药物中要包含一种噻嗪类利尿剂,治疗时间至少4周,血压的监测需包括家庭和动态血压监测,以排除“白大衣效应”。

        2

        AHA:利尿剂是控制难治性高血压最有效的药物

        2008年,美国心脏病学会(AHA)发表关于难治性高血压的科学声明,声明中认为:

        • 难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难控制;

        • 在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物;

        • 血压控制不仅需要利尿剂,而且需要正确地使用利尿剂;

        • 长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪。

        那么,如何通过调整利尿剂来确保患者的降压治疗达到最佳效果呢?

        3

        利尿剂调整方案

        有三种调整方法:利尿剂加量,噻嗪型利尿剂改为噻嗪样利尿剂,噻嗪样改为袢利尿剂(如下图)。

        图片来自陈鲁原教授 “2016年中国高血压年会”的报告

        一、利尿剂加量

        在国内,临床医生通常没有使用利尿剂到足量,血压不达标就会再加一种利尿剂。而2004年发表在Lancet上的VALUE研究却使用了先加量后联合的方案,给了我们很好的启发。

        图片来自陈鲁原教授 “2016年中国高血压年会”的报告

        研究分为缬沙坦组和氨氯地平组,通过不断加量最后联合的方法来治疗难治性高血压,先使用80 mg RAAS抑制剂,没有效果后加量到160 mg,接着联合使用12.5 mg利尿剂,还没有达到目标血压值就增加利尿剂到25 mg,最终才会添加第三种药物。

        欧洲的高血压指南也清楚地告诉我们,如何使用正确的药物组合策略来逐步控制患者的血压:

        • 单用一种药物时,如果血压不达标可以换一种其他药物或者把药物加至全剂量,还不达标的情况下可以考虑两种药物联合使用且加至全剂量;

        • 两种药物联合时,如果血压不达标,可以把两种药物加至全剂量或者加第三种药物(陈教授并不推荐加第三种药物),还不达标的情况下可以考虑换成其他的两种药物联合;

        • 在前面两种方案都不能满足疗效的情况下,可三种药物联合使用且加至全剂量。

        二、噻嗪型利尿剂改为噻嗪样利尿剂

        噻嗪类利尿剂包括两种,一种就是噻嗪型利尿剂,比如临床常用的氢氯噻嗪,另一种噻嗪样利尿剂,比如吲达帕胺或氯噻酮。

        那么,为何要把噻嗪型利尿剂改为噻嗪样利尿剂呢?

        

        噻嗪类利尿剂具有磺酰胺基(SO2NH2)结构,可以抑制碳酸酐酶(CA)活性而具有利尿降压作用,而氯噻酮抑制CA活性的能力要强于噻嗪型利尿剂。另外,有研究显示噻嗪类利尿剂的长期降压作用系它们的血管扩张效应所致,可能与这些药物抑制血管CA活性或/和直接作用于血管离子通道有关,而吲达帕胺分子结构中的2-甲基-二氢吲哚环使该药具有重要的亲脂特性,更易与血管壁内皮细胞结合,对血管的作用更加明显。

        三、噻嗪样利尿剂改为袢利尿剂

        2008年,AHA发表的关于难治性高血压的科学声明中认为:

        • 对于慢性肾病的患者,需要选择袢利尿剂,因其能有效地控制容量和血压;

        • 呋塞米(速尿)为短效利尿剂,需日服三次,否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠潴留,造成相反的效果。

        四、四药联合

        2016年FSH/FSC专家共识指出对于年龄<80岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者,推荐启动四联降压治疗,包括使用螺内酯12.5~25 mg(确定不存在禁忌证的情况下可作为一线用药),需监测血钾和肌酐水平。若螺内酯的应用存在禁忌证、治疗无效或治疗过程中出现不良反应时,建议使用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢降压药(2C类推荐,等级++)。

        螺内酯是治疗难治性高血压最佳的第四类降压药物,但是它并不是适用于所有人群。

        陈鲁原教授认为,对于肥胖以及睡眠呼吸暂停综合征的难治性高血压患者使用螺内酯可能更有效,但是需要注意监测患者的血钾不能高于5.0 mEq/L,女性血肌酐<2.0 mg/dl,男性<2.5 mg/dl,否则可能有安全性问题。

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