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老年高血压药物治疗的几个关键问题

作者:伊文 来源:郭艺芳心前沿 日期:2017-10-06
导读

         我国即将颁布新版高血压防治指南。关于老年高血压的处理,有几个关键问题需要明确。以下是个人观点: (1)降压治疗的目标血压值 由于不同国家和地区的高血压流行病学背景、社会人口学特征以及对现有研究证据的理解有所不同,各国指南对于降压治疗目标值的建议亦有差异。对于无明显合并症或靶器官损害的高血压患者,这种差异主要表现在老年人群的降压目标值。多数指南均认为对于老年人应采取相对宽松的降压治疗策略,其降压目

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        我国即将颁布新版高血压防治指南。关于老年高血压的处理,有几个关键问题需要明确。以下是个人观点:

(1)降压治疗的目标血压值

        由于不同国家和地区的高血压流行病学背景、社会人口学特征以及对现有研究证据的理解有所不同,各国指南对于降压治疗目标值的建议亦有差异。对于无明显合并症或靶器官损害的高血压患者,这种差异主要表现在老年人群的降压目标值。多数指南均认为对于老年人应采取相对宽松的降压治疗策略,其降压目标值较一般中青年患者稍高,多将<150/90 mmHg作为老年患者目标值。但关于老年人的年龄界定有很大差别。例如,2011NICE指南、2013ESH/ESC指南以及2014ASH/ISH指南均将此界限设定为≥80岁,2014年日本高血压指南为>75岁,而JNC8指南却将此设定为≥60岁。2010版中国指南以65岁为界限,将<150/90 mmHg作为≥65岁的患者的降压目标值。SPRINT研究结束后,一些国家或地区的指南性文件又将此研究结论引入指南,建议对部分老年患者进行更为严格的血压控制。上述推荐建议既取决于对现有研究证据的解析,又有一定主观因素。在临床实践中,需要结合患者具体情况、特别是一般健康状况与耐受性确定降压目标。当血压达到<150/90 mmHg的目标后,在患者能够耐受的情况下,可以尝试将其血压进一步降低至<140/90 mmHg。由此看来,2010年中国高血压指南所做出的降压目标值建议是合理的,在我国即将颁布的新的高血压防治指南中,很有可能继续沿用上一版指南的建议。

        与一般高血压患者相比,伴有糖尿病的高血压患者具有更高的心血管危险水平,因此既往国内外指南多建议将糖尿病患者血压控制在<130/80 mmHg。然而通过对现有研究证据的认真梳理可以发现,与<140/90 mmHg的目标值相比,迄今并无证据表明将血压降至<130/80 mmHg可以使糖尿病患者更多获益。因此在近年更新的指南中,美国与欧洲指南均将此类患者的血压目标值放宽至<140/90 mmHg或140/85 mmHg。考虑到在亚洲人群中,降压治疗对于降低卒中风险具有更为重要的意义,因此2014JSH指南、2015年台湾高血压指南仍旧建议将糖尿病患者的血压控制在<130/80 mmHg。与欧美国家相比,亚洲人群中高血压的主要危害是卒中,而有很多证据显示积极的降压治疗有助于显著降低卒中风险,因此在我国新指南中很可能仍将<130/80 mmHg作为糖尿病患者降压目标值。

(2)何时开始启动药物治疗?

        并非所有的高血压患者一经确诊即应启动降压药物治疗。对于中重度高血压患者(血压≥160/100 mmHg)应在改善生活方式的同时予以药物治疗。若血压仅为轻度升高(140~159/90~99 mmHg),应首先进行生活方式干预。数月后若血压仍不能得到满意控制方考虑应用降压药物。由于轻度高血压患者接受降压药物治疗的获益证据仍不够确凿,2011NICE指南认为诊室血压>160/100 mmHg, 或(和)动态血压日间均值>150/95 mmHg 的患者应进行药物治疗;若患者诊室血压>140/90 mmHg但<160/100 mmHg,或动态血压日间均值>135/85 mmHg、<150/95 mmHg,并且同时合并心血管病、高血压性靶器官损害、糖尿病、慢性肾病、或终身心血管风险增高者也应接受降压药物治疗;诊室血压>140/90 mmHg但<160/100 mmHg,或动态血压日间均值>135/85 mmHg、<150/95 mmHg,但未合并心血管病、高血压性靶器官损害、糖尿病、慢性肾病、或终身心血管风险无增高者应进行生活方式干预并加强随访评估。

        对于老年高血压患者启动降压药物治疗的时机, 2013ESH/ESC指南、2013AHA/ACC/CDC建议、2014ASH/ISH指南以及2014JSH指南未区分老年患者与一般成年患者,而JNC8指南则建议≥60岁的患者当血压超过150/90 mmHg后方考虑药物治疗。2010年中国指南则建议年龄≥65岁者当血压≥150/90 mmHg时启动药物治疗。多数学者认为这一建议是合理的,因此预测新版高血压指南中将不会对此进行调整。

(3)是否要设定血压低限?

        对于一般高血压患者,或许确定血压低限并不重要。但对于单纯收缩期高血压患者,常表现为收缩压显著升高、而舒张压正常甚至偏低,这些患者既要积极控制过高的收缩压,又要避免舒张压过度降低。这为临床实际操作增加了很大难度。这种情况下,为不同基线特征(如有或无冠状动脉疾病)的患者确定适宜的血压低限具有更为重要的意义。在保证舒张压不低于某一界值的前提下努力控制收缩压,有助于更大程度的降低患者心血管风险。由于相关研究证据不足,目前尚难以确定明确的血压低限。欧洲高血压协会与欧洲老年医学联盟颁布的高龄虚弱高血压患者血压管理的专家建议,明确指出这一人群收缩压不宜低于130 mmHg。对于高龄且存在多种共病的患者,应避免收缩压过低或舒张压过低。在指南中做出一个血压低限的建议,有助于提醒临床医生对于此类特殊患者不宜过于激进的降低血压。2010年中国高血压指南认为,如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄>60岁,舒张压应维持在60mmHg以上。新指南中将如何处理这一问题?值得观望。

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