心血管

实用!急性心肌梗死合并急性心脏压塞的常见原因与处理

作者:伊文 来源:医学界心血管频道 日期:2017-10-13
导读

         急性心包压塞是极严重的并发症,急性心梗(AMI)的心脏压塞是AMI除心源性休克外第二大死因,占AMI死亡率的15-20%,一旦发生后果极其危重,甚至危及患者生命。 10月12号,在第二十八届长城国际心脏病学会议中急诊危重症的分论坛中,来自沈阳军区总医院的荆全民教授带来了《急性心肌梗死合并急性心脏压塞的常见原因与处理》的精彩讲课,以下是小编整理的重要内容,分享给大家。 荆全民教授现场演讲 1.AM

关键字:  心肌梗死 

        急性心包压塞是极严重的并发症,急性心梗(AMI)的心脏压塞是AMI除心源性休克外第二大死因,占AMI死亡率的15-20%,一旦发生后果极其危重,甚至危及患者生命。

        10月12号,在第二十八届长城国际心脏病学会议中“急诊危重症”的分论坛中,来自沈阳军区总医院的荆全民教授带来了《急性心肌梗死合并急性心脏压塞的常见原因与处理》的精彩讲课,以下是小编整理的重要内容,分享给大家。

        荆全民教授现场演讲

        1.AMI合并急性心脏压塞的常见原因

        ■ 冠脉血管原因

        AMI时操作不当造成冠脉破裂使心包积血,主要病变因素有:①较大号球囊进行高压扩张;②球囊那个在过高充盈压下破裂,可对局部血管壁造成喷射性损伤;③高度膨胀的球囊将支架金属结构强力外推至血管壁造成管壁损伤;④导丝及球囊误入血管外损伤或错误扩张;⑤AMI掩盖了远端的心肌肌桥。

        ■ 心肌因素

        AMI后梗死的心肌变薄,易破裂,是引起AMI合并急性心脏压塞的常见原因,总发生率难估计,临床与尸检结果差别较大。

        ■ 外源性因素

        AMI合并系统性红斑狼疮、尿毒症、粘液性水肿。

        2.AMI合并急性心脏压的表现与征象

        ■ 破裂发生前

        患者往往有较剧烈的胸痛反复发作,对镇痛药反应不佳。

        ■ 破裂发生时

        患者出现意识丧失、呼吸停止,心包穿刺可抽出血性不凝液体。

        ■ 破裂发生后

        出现电机械分离,复苏无效可致患者死亡。

        此外,国外文献报道,心梗急性心包填塞的早期,由于心肌纤维机械收缩,使得心肌桥段血管受到不同程度的压迫,从而造成血管狭窄,心肌肌桥在冠脉造影上的表现称

        为“挤牛奶(Milking like)”征象。

        Milking like现象

        3.AMI合并急性心脏压的处理与策略

        主要有心包穿刺、维持血容量、球囊在穿孔部位充盈封堵、PTFE带膜支架、外科手术等。

        实战演练

        心脏游离壁破裂早期心包填塞的处理

        62岁男性,因突发胸痛4小时,于2015年7月21点至我院胸痛中心。

        查体:心率80 次/分,呼吸18 次/分,血压131/88 mmHg,未见明显阳性体征。急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V9导联ST段抬高0.2-0.3 mv,实验室检查示CK229 u/l,CK-MB 24 u/l,超敏TnT0.087 ng/ml,诊断为冠心病、急性下侧后壁心肌梗死KillIP Ⅰ级、高血压3级。

        冠脉造影示右冠状动脉大致正常,左回旋支远段99%次全闭塞,此时患者主诉胸痛加重,性质与发病无明显改变。6F指引导管至左冠口,导丝顺利达到OM2远端,经导丝推送2.0 mm*15 mm球囊10ATM扩张病变1次。

        球囊扩张

        支架释放后“Milking like”现象发生,患者明显烦躁,意识丧失,心电监护提示室颤,立即给予电除颤4次后恢复窦性心律,意识恢复,心率116 次/分,血压62/50 mmHg,透视心包可见心包积液。

        支架释放后,出现“Milking like”现象

        心包穿刺后并置入6F鞘管及双J导管,引血性液约150 ml,患者心率85 次/分,血压110/70 mmHg,快速静脉补液,自体血液回输。停用升压药后患者血压稳定于130/70 mmHg左右,心率80 次/分,回抽心包引流微量,急查床旁心脏超声提示心包积液约5 mm,心外科会诊认为暂无手术指征,暂返监护室。

        当晚2点左右,病情再次出现变化,患者血压再次下降至70/50 mmHg,心率120 次/分,立即经心包置管再次反复抽吸约1000 ml血性积液,继续自体血回输。

        遂决定立即返回导管室复查冠脉造影,尽可能封堵破裂口,同时请心外科急会诊,行开胸探查术。

        6点左右,外科医师手术成功打开心包,取出心包内血凝块约400 ml,探查心脏发现左心室游离壁近心尖部有1 cm*3 cm、0.5 cm*0.5 cm的两个透壁破口,心外科立即在体外循环、心脏停跳下行左心室破裂修补术,10:20手术成功结束。

        心外科采取心室游离壁“三明治”补片缝合方式,图为修补后的心脏左心室侧壁。

        术后3小时患者生命体征平稳,当日心包引流量约80 ml,术后次日给予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd,并拔除心包留置管,6日后出心外科监护室,心脏彩超提示左心室收缩功能较好,EF56%,10天后予以出院。

        4.总 结

        · AMI急性心脏压塞在临床并不少见;

        · 术中及时发现心包填塞并早期处理,自体血液回输技术起到了非常重要的作用;

        · 联合心外科治疗是最终的治疗途径。

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