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【长城会 2017】周玉杰:“挑战”冠脉严重钙化病变

作者:马晓腾 周玉杰 来源:心在线 日期:2017-10-20
导读

          目前,临床上需行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的冠心病患者越来越多,且更趋老龄化,心血管介入医师所遇到的复杂冠脉病变也明显增多。

关键字:  冠脉 | 钙化 

        目前,临床上需行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的冠心病患者越来越多,且更趋老龄化,心血管介入医师所遇到的复杂冠脉病变也明显增多。由于PCI器械和技术的进步,更多复杂的冠脉病变得到成功治疗,但仍有一些特殊病变无法完全攻克,严重钙化病变就是其中最具挑战性的一类。

        既往研究显示,在未经选择的需行PCI的冠心病患者中,严重钙化病变约占12%,其中以内膜钙化为主,通过血管内超声(IVUS)发现的严重钙化病变更多,冠脉狭窄程度越重,出现严重钙化病变的几率越高。

        相比于非钙化或轻微钙化病变,严重钙化病变行PCI的手术并发症(如冠脉夹层、穿孔等)、主要不良心脏事件(MACE)发生率更高。钙化病变容易导致支架膨胀不全和贴壁不良,进一步导致支架内再狭窄(ISR)和支架血栓形成(ST)。严重钙化病变本身也可以引起球囊或支架输送困难,即使支架勉强通过钙化处,支架的聚合物涂层也难免遭受破坏,使药物无法充分作用于钙化病变处。

        为更好地治疗严重钙化病变,提高球囊通过和支架置入的成功率,改善患者近、远期预后,新的介入策略和技术应运而生,如斑块切除技术(旋切、轨道旋磨和准分子激光等)。随着药物洗脱支架(DES)的发展,这些技术成为所谓“斑块修饰”的重要工具。定向斑块切除术因在随机对照研究(CAVEAT和CCAT研究)中未显示出比球囊扩张术更低的支架内再狭窄率而逐渐淡出冠脉介入治疗的舞台。

        一、冠状动脉斑块旋切术

        目前,全球范围内应用最多的斑块切除技术仍然是冠状动脉斑块旋切术(RA),在1993年由FDA批准用于复杂冠脉病变的介入治疗。

        RA是处理冠脉钙化病变最为成熟的技术,明显提高了介入成功率,但治疗严重钙化病变的成功率会大打折扣,且对置入DES患者预后的影响并不明确。RA优化了严重钙化病变的支架置入,故理论上可降低ISR发生率,但在一系列研究中并未得出一致性结论。在DES时代,部分回顾性研究已经证明在置入DES前使用RA预处理钙化病变的可行性。

        ROTAXUS是第一个也是唯一一个评价RA对置入DES患者长期预后影响的随机对照研究。该研究在严重钙化病变患者中并未观察到RA常规使用可降低ISR、ST和MACE的益处,但RA确实提高了介入手术的成功率。

        在一项最新的回顾性研究中,Jinnouchi H等人对因严重钙化病变而接受RA并成功置入DES的患者进行5年随访发现,RA并没有降低DES置入后患者靶病变再次血运重建(TLR)和ST的发生率,但与历史对照相比,RA的使用确实提高了严重钙化病变患者的完全血运重建率。既往多项研究表明,完全血运重建患者无事件生存率高于非完全血运重建者。

        二、冠状动脉斑块轨道旋磨术

        冠状动脉斑块轨道旋磨术(OA)是一项最新的治疗冠脉钙化病变的斑块切除技术,于2013年由FDA批准用于治疗严重的冠脉钙化病变。不同于RA的“差异切割”,OA的作用机理主要是“差异研磨”,理论上可以产生更加平滑的管壁,因而更加有利于支架的输送和置入。

        OA的有效性和安全性已经在多项临床研究中得到证实。ORBIT I是一项前瞻性非随机研究,证明了置入支架前使用OA处理严重钙化病变的有效性和安全性。ORBIT II是一项前瞻性多中心临床研究,共纳入443例使用OA处理严重钙化病变的患者,手术成功率达97.7%,30天、1年MACE发生率分别为10.4%、16.4%,心脏死亡、心肌梗死、TLR和ST事件发生率均较低,证实OA确实有利于支架置入,也改善了患者30天的预后。

        虽然OA在处理严重钙化病变中已经显示出良好的初步结果,但能否真正改善患者预后尚需进一步随机对照研究进行验证。

        三、准分子激光冠脉斑块消蚀术

        激光治疗冠脉内病变最早可追溯到20世纪80年代,但因早期并发症多、安全性低,早期的热激光技术逐渐被淘汰。

        新一代准分子激光冠脉斑块消蚀术(ELCA)是非常有前景的处理严重钙化病变的斑块切除技术,也同样应用于血栓性病变、慢性完全闭塞(CTO)病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变和开口病变等。

        准分子激光在人体血液中吸收非常少,而在组织中吸收很强,新鲜血栓吸收最好,脂类物质及内膜增生物吸收次之,钙化物质吸收最差。ELCA技术主要通过光化学效应、光热效应和光机械效应三种原理达到治疗效果,即紫外线激光被血管壁的血栓或粥样斑块吸收引起蛋白质或核酸分子之间碳-碳双键断裂(光化学效应),从而导致细胞分解并在导管前端产生蒸汽气泡(光热效应),这些气泡通过迅速膨胀和收缩导致斑块瓦解(光机械效应),进而达到溶解血栓和消蚀斑块、改善冠脉血流的效果。事实上,ELCA治疗严重钙化病变也是通过上述三种效应实现的,最终使钙化斑块破碎从而改善冠脉的顺应性,使之更容易被球囊扩张。

        新一代ELCA应用于复杂病变的观察性研究已逐步开展,入选患者病变特点大多包括急性心梗-血栓病变(CARMEL和ULTRAMAN研究)、桥血管病变(CORAL研究)、球囊难以通过或扩张的CTO和严重钙化病变(LEONARDO研究)以及支架内再狭窄病变(ELLEMENT和DERIST研究)等。这些研究均得出了阳性结果,严重钙化病变应用ELCA后球囊通过率和手术成功率均达90%或更多。

        与RA类似,ELCA也可能会导致冠脉穿孔、夹层、痉挛、无复流和急性冠脉闭塞等并发症,但发生率均处于可接受范围之内。由于ELCA的独特优势,可以预测相较于RA,如果器械适当(选择0.9 mm X-80激光导管)、操作规范(以0.5~1 mm/s的速度向病变远端推送激光导管和以2~3 ml/s的流量向冠脉内持续灌注生理盐水),其并发症发生率可能更低。上世纪九十年代,部分关于ELCA治疗冠心病的研究没有显示出改善预后的一致性结论,可能与第一代ELCA并发症多、安全性低以及多应用于非真正复杂病变有关,但新一代ELCA弥补了这些不足,所以前景较好。遗憾的是,目前仍没有关于新一代ELCA治疗严重钙化病变的RCT研究。

        首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队首先在国内开展了ELCA治疗复杂冠脉病变这一技术。从2015年至今共进行了106例ELCA,包括急性心梗-血栓病变、桥血管病变、CTO病变、严重钙化病变、支架内再狭窄病变、开口病变、分叉病变和小血管病变等,尤其是严重钙化病变,有些甚至是CTO伴钙化病变,在ELCA治疗严重钙化病变领域积累了大量经验。106例患者中使用ELCA的手术成功率和临床成功率接近100%,仅有一例发生冠脉穿孔,极高的成功率和极低的并发症发生率均已达到全球领先水平。成功接受ELCA并置入支架的患者在随访过程中也未见MACE发生。

        2017年9月16日在山西太原举行的CSC大会现场手术演示环节,周玉杰教授娴熟地使用ELCA技术成功开通了一例CTO伴钙化病变,让与会人员看到了ELCA处理高难度复杂病变的神奇效果。

        ELCA的有效性和安全性已经在欧美国家、日本和中国少数几家中心的临床应用中得到验证,虽然在中国才刚刚起步,但相信在不久的将来ELCA在中国也会成为常规介入手段之一。

        专家简介

        周玉杰,中共党员,心血管内科主任医师,教授,心血管博士后,博士生导师。现任首都医科大学附属北京安贞医院副院长,北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。北京市卫生系统"215"高层次卫生技术人才队伍建设工程培养计划"领军人才"。国内著名中青年学术带头人,在临床、介入治疗、科研、教学等方面都具有国际水准,尤其擅长复杂、高难度和高风险的冠状动脉介入治疗、射频消融治疗及埋藏式复律除颤器的植入手术,是我国有重大贡献的综合型、全能型中青年心血管介入专家。

 

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