心血管

【长城会 2017】左主干病变治疗策略总结与展望

作者:杜俣 周玉杰 来源:心在线 日期:2017-10-20
导读

          冠脉造影证实的左主干病变发生率约5%~7%,其中80%病变累及左主干末端分叉。

关键字:  左主干 

        冠脉造影证实的左主干病变发生率约5%~7%,其中80%病变累及左主干末端分叉。左主干分叉病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)风险极大,如术中边支急性闭塞,远期靶血管失败或靶病变血运重建,因而早期被视为“禁区”;冠状动脉旁路移植术(CABG)能较为安全且有效地实现完全血运重建,但其创伤大,并发症多,死亡率高,特别是二次CABG手术风险更大,多数患者无法耐受。

        近年来,随着PCI技术进步和器械改良,PCI治疗左主干病变取得了长足发展,并获得美国和欧洲指南一致推荐。2017年ESC年会左主干病变专场,Braunwald教授主持的现场投票结果显示,75%医生赞同左主干病变进行PCI治疗。

       PCI和CABG,孰优孰劣?

        近期发表的EXCEL研究和NOBLE研究又一次把左主干病变最佳血运重建方式的辩论推向风口浪尖。2016年10月底发表于《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)的EXCEL研究显示,在3年复合终点(死亡、心肌梗死或卒中)方面,左主干病变PCI疗效不劣于CABG;同一天发表在《柳叶刀》(Lancet)杂志的NOBLE研究则针锋相对地指出,就5年复合终点(死亡、非操作相关心肌梗死、卒中或再次血运重建)而言,左主干病变PCI疗效劣于CABG。两项同时发表在医学权威期刊的大规模随机对照试验(RCT)得出的结论大相径庭,不免让人心生疑惑,研究者基于两项试验研究设计和主要结果,对看似“矛盾”的结论进行了广泛探讨和深入解读。

        多项对比PCI和CABG治疗左主干(合并多支)病变的RCT及其荟萃分析显示,PCI组“再次血运重建”这一终点事件发生率较高,而EXCEL研究并未纳入此终点指标,因而EXCEL研究中PCI组复合终点事件风险在一定程度上可能下降。两项研究对“心肌梗死”这一终点事件定义也存在差异,NOBLE研究仅针对“非操作相关心肌梗死”,而EXCEL研究中还包括“围术期心肌梗死”。尽管诸多研究报道,NOBLE研究中使用的Biomatrix涂层可降解支架疗效不劣于EXCEL研究中使用的Xience支架,但两项研究横向比较发现Biomatrix支架3年内明确的支架血栓发生率高于Xience支架,提示Biomatrix支架可能增加心肌梗死或再次血运重建风险。

        总体而言,这两项研究为进一步优化左主干病变血运重建方式,改善患者远期预后提供了重要信息,对于左主干(合并多支)病变患者最佳血运重建方式的选择需要结合患者临床情况、冠脉解剖特点、个人偏好、药物治疗依从性以及心脏团队治疗经验水平综合决定。

        单支架和双支架策略,如何选择?

        Rab教授和陈绍良教授等近期在《美国心脏病学会杂志?心血管介入子刊》(JACC Cardiovascular Intervention)撰文介绍了目前左主干分叉病变PCI主流术式和一般流程(图1)。

        图1. 左主干分叉病变PCI术式和一般流程。

        目前,PCI治疗左主干分叉病变在一定程度上取得了与CABG相似的效果,但双支架术式种类繁多,操作流程相对复杂,同时也增加了靶病变再次血运重建的潜在风险。为了有效地解决术中边支保护和远期靶病变再次血运重建的关键问题,为高危分叉病变患者提供新的介入治疗机会,首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授提出并推动边支斑块主动转移技术(Active Transfer of Plaque,ATP)用于左主干分叉病变和非左主干的冠脉分叉病变介入治疗。周玉杰教授牵头开展的国际多中心、前瞻、随机对照试验(ATP试验)初步结果显示,相比传统支架术式,ATP技术可明显减少边支闭塞并发症的发生率,降低围手术期及长期死亡率和心血管事件发生率。

        为进一步优化PCI治疗左主干分叉病变效果,应选择合适的患者和病变,做好充分的术前准备,深入理解并掌握各种术式以及善于应用腔内影像学指导PCI。周玉杰教授提出的ATP术式为有效攻克左主干分叉病变的堡垒提供了新的治疗思路,完整试验结果的公布将会对国际冠状动脉分叉病变介入治疗产生深远影响,让我们拭目以待。

        专家简介

        周玉杰,中共党员,心血管内科主任医师,教授,心血管博士后,博士生导师。现任首都医科大学附属北京安贞医院副院长,北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。北京市卫生系统"215"高层次卫生技术人才队伍建设工程培养计划"领军人才"。国内著名中青年学术带头人,在临床、介入治疗、科研、教学等方面都具有国际水准,尤其擅长复杂、高难度和高风险的冠状动脉介入治疗、射频消融治疗及埋藏式复律除颤器的植入手术,是我国有重大贡献的综合型、全能型中青年心血管介入专家。

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