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【长城会 2017】AHA @ GW-ICC联合论坛:辩证思考指南与实践的更新

作者:李景业 来源:心在线 日期:2017-10-20
导读

         10月14日下午,美国心脏学会(AHA)与长城国际心脏病学会议再度携手,邀请到四位国内外顶级心血管领域专家,围绕中美两国高血压诊疗指南与临床实践异同、2017年ACC/AHA/HRS晕厥患者管理指南更新,以及中国血脂异常防治指南要点进行了逐一介绍。

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        10月14日下午,美国心脏学会(AHA)与长城国际心脏病学会议再度携手,邀请到四位国内外顶级心血管领域专家,围绕中美两国高血压诊疗指南与临床实践异同、2017年ACC/AHA/HRS晕厥患者管理指南更新,以及中国血脂异常防治指南要点进行了逐一介绍。

 

        AHA前任主席、北卡罗来纳大学的Sidney C. Smith教授介绍了美国高血压治疗的新证据与SPRINT研究对临床实践的指导意义。

        观察性研究显示,血压水平升高可显著增加心血管事件风险,严格控制血压可有效降低高血压患者的卒中、冠心病、心血管死亡和全因死亡等终点事件。究竟降压治疗的目标值多少为宜,这一问题始终是国际高血压领域关注的焦点。

        2014年美国成人高血压管理指南(JNC 8)推荐60岁以上患者的降压治疗目标为150/90 mmHg,其余患者则应降至140/90 mmHg,该推荐内容备受争议。

        2015年SPRINT研究提前终止,引起业界广泛关注。SPRINT研究纳入9361例年龄≥50岁、收缩压130~180 mmHg且至少具有一项心血管疾病危险因素的高血压患者。与常规降压治疗(收缩压<140 mmHg)相比,强化降压(收缩压<120 mmHg)可使心血管事件减少30%,全因死亡率降低20%。

        2016年AHA年会上公布的HOPE-3研究引起了合理降压的新思考,该研究发现无心血管疾病史的中危人群降压治疗无益,仅确诊高血压(特别是收缩压≥150 mmHg)的患者可从降压治疗中获益,提示广大医师应更为谨慎地解读SPRINT研究结果。

        上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所王继光教授对我国高血压诊治的关键问题进行了阐述。

        首先,动态血压监测的临床应用亟待推广。1、2级诊室高血压患者均应进行24小时动态血压监测,以鉴别出白大衣性高血压,并了解血压的昼夜节律。这不仅有助于提高诊断的准确性,还可协助临床医师明确降压治疗的薄弱环节,改善降压治疗效果。

        其次,降压策略的选择直接影响治疗达标率。目前我国的降压治疗现状存在以下问题:①短效降压药占比较高,长效降压药使用率仍显不足;②药物治疗剂量不达标,多数患者为小剂量或半剂量用药。即将发表的LAMP研究显示,氨氯地平起始治疗足量(5 mg)与半量(2.5 mg)相比,降压治疗的达标率显著提高,药物相关的不良反应并无显著差异。因此,选择各种类型的长效降压药物,足量、联合应用,才是提高降压治疗达标率的关键。

        最后,王继光教授指出,高血压作为多种疾病的共同临床表现,应充分利用大数据技术及影响技术,对其病因学进行分型,合理采用外科手术与接入治疗方法,更有效地治疗不同类型的继发性高血压。

        美国梅奥诊所心内科主任沈文光教授对2017年ACC/AHA/HRS晕厥患者的评估和管理指南进行了系统性回顾。

        指南首先重申了晕厥的概念,强调晕厥是一种症状,而不是疾病。晕厥患者的初始评估应包括详尽的病史、家族史、体格检查及12导联心电图检查。初始评估有助于初步判断晕厥病因,进行危险分层,指导后续诊疗策略。

        初始评估后,根据患者的临床表现与危险分层,可进一步完善相应的诊断性检查。检查的选择应从鉴别诊断的角度出发,做到有的放矢。例如,经胸超声心动图是可疑结构性心脏病相关晕厥患者的首选检查,而心脏CT、MRI则不推荐常规用于非心源性晕厥的患者。

        明确晕厥的病因后,需从预防晕厥反复发作、改善患者生存结局的角度出发,采取针对性的干预措施。神经介导的血管迷走性晕厥是晕厥最常见的类型,约占全部晕厥患者的60%。诊断血管迷走性晕厥的患者,其药物治疗存在一定的难度,尚无统一的规范化标准。因此,进行耐心细致的患者教育十分必要。

        中南大学湘雅二医院的赵水平教授对《中国成人血脂异常防治指南》的要点进行了解读。

        新指南推荐,我国普通人群LDL-C的理想值为2.6 mmol/L,定期检查血脂是防治血脂异常和心血管疾病的重要措施。心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础。新指南在快速筛选极高危、高危人群的同时,增加了对中危人群进行ASCVD余生风险评估的详尽方案。

        虽然近年来部分国际指南取消了调脂治疗的靶目标,新指南仍坚持保留目标值。不同危险分层人群具体达标值有所不同。对于LDL-C基线值较高,难以达标者,至少应降低50%,LDL-C已在目标值内的高危患者,仍应降低30%左右。

        他汀类药物始终是调脂治疗的基石,针对他汀类药物的合理选择,赵水平教授提出了三点思考:①来自中国人群的研究显示,应用高强度他汀无更多获益;②中国人对他汀耐受性差,仅适合低、中等强度的他汀治疗;③他汀降脂获益主要来源于时间,长期坚持治疗最为重要。

        我国的降脂治疗策略应结合国人经济状况、流行病学资料,从临床实践出发,贴近我国国情。临床医师需变革治疗理念,从聚焦减少心血管事件转变为优化胆固醇管理。

        演讲结束后,AHA @ GW-ICC联合论坛主席、AHA现任主席John Warner教授向在座的各位心血管科医师发出诚挚邀请,热烈欢迎大家参加2017年11月11日至15日在美国阿纳海姆召开的2017年美国心脏学会科学会议。

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