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【长城会 2017】长城盛会 高手云集:纵论复杂左主干病变的治疗与策略

作者:王雨锋 潘欢 来源:心在线 日期:2017-10-23
导读

         10月13日波士顿科学"复杂左主干病变的治疗与策略"卫星会在第二十八届长城国际心脏病学大会上火热开幕,7位心脏介入领域的权威专家出席并担任了本场会议的主持和讨论嘉宾,引领到场的数百位听众对3位重量级讲者的议题进行了精彩纷呈的现场讨论。

关键字:  左主干病变 

        10月13日波士顿科学"复杂左主干病变的治疗与策略"卫星会在第二十八届长城国际心脏病学大会上火热开幕,7位心脏介入领域的权威专家出席并担任了本场会议的主持和讨论嘉宾,引领到场的数百位听众对3位重量级讲者的议题进行了精彩纷呈的现场讨论。1个小时的演讲时间里,500人的大会场不仅座无虚席、很多观众还都是站着聆听完全场内容,场面异常火爆。

        中国医学科学院阜外医院唐熠达教授、上海交通大学医学院附属仁济医院金叔宣教授和中山大学孙逸仙纪念医院聂如琼教授3位讲者分别对如何利用冠脉影像学指导左主干病变的器械选择、左主干合并严重钙化的介入治疗策略和左主干合并高出血风险患者介入治疗的支架选择进行了精彩的议题分享。

        主持嘉宾:沈阳军区总医院荆全民教授(左2)、阜外医院吴永健教授(左3)、广西医科大学第一附属医院李浪教授(中)、北京安贞医院聂绍平教授(右3)、天津市胸科医院刘寅教授(右2)

        讨论嘉宾:广东省人民医院陈竹君教授(左1)、空军军医大学西京医院袁铭教授(右1)

        座无虚席的会议现场

        唐熠达:如何利用冠脉影像学指导左主干病变的器械选择

        唐熠达教授现场演讲

        唐熠达教授指出,随着介入治疗技术的发展和指南的不断更新,2014年ESC/EACT指南中均明确提示SYNTAX评分<32分的左主干病变患者使用PCI的证据等级为IIb级以上,左主干的PCI治疗已不再是禁区。而IVUS能准确评估病变分布情况和LM狭窄程度,更好地评价支架贴壁情况,优化PCI治疗,使患者预后更好。

        通过IVUS来优化指导PCI有以下几方面的优势:第一、可以准确评估病变分布情况,Oviedo等人研究了LM分叉病变的分布情况。发现LM病变中多达90%的患者病变分布弥漫,均由LM延伸至LAD近段,无论常规CAG是否可见LAD近段受累。常规CAG对病变分布的评估存在偏倚。第二、IVUS可以准确评估LM的狭窄程度,而常规CAG对于LM病变狭窄程度估计存在偏倚。第三、使用IVUS可以保证支架充分扩张贴壁,而常规CAG对于支架扩张程度评价受限。

        接下来,唐教授展示了IVUS的临床研究和进展。2009年MAIN-COMPARE研究和2014年Pooled analysis的结果均提示IVUS指导LM-PCI可降低死亡率,并且Pooled analysis中还显示IVUS指导LM-PCI可显著降低急性期支架内血栓。《2017血管内超声(IVUS)临床应用的中国专家共识》中对在左主干病变中的应用包括:左主干的解剖特点,使造影很难对其病变的程度作出准确的估计,相比口部及体部的病变,远段复杂分叉病变更为常见(70%~80%);从LAD及LCX分别回撤非常重要;左主干病变中MLA参考CUTOFF值;单支架及双支架选择;支架膨胀与再狭窄发生的相关性。阜外医院从2004年至2011年入选1899例患者旨在对比IVUS及CAG引导下的左主干PCI患者3年后的死亡率、心肌梗死发生率,结果显示与CAG比较IVUS引导下的支架植入更能改善患者长期获益。此外,SYNERGY铂铬合金可降解涂层依维莫司药物洗脱支架,单面可降解涂层仅4μm,整体设计上支撑力和顺应性加强,降低了支架系统外径、提高了输送性,IVUS能更好地指导这种新支架的植入。

        唐教授总结道,对于LM-PCI来说,腔内影像IVUS较CAG能更好地评价支架膨胀和贴壁状况,从而有效地保障即刻效果并改善预后。

        金叔宣:左主干合并严重钙化的介入治疗策略与手术技巧

        金叔宣教授现场演讲

        金叔宣教授提到,左主干病变中,70%病变累及主干,50%病变均伴有钙化。而伴有钙化的左主干病变会影响支架的弹性、限制支架的扩张、增加手术风险,若支架未完全膨胀,会造成血栓和再狭窄的风险。钙化检出方面,IVUS更优于CAG。针对钙化的病变,金教授介绍了几种常用球囊包括传统球囊、使用最多的旋磨切割球囊、chocolate球囊和其他类型的球囊。

        同时,左主干病变与其他分支病变不同,LAD与LCX的夹角增大将影响双支架的选择,而是否累及主干的直径和开口会影响介入治疗的策略。手术策略有很多,包括TAP、culotte和Minicrush等。金教授表示,如果能先用TAP进行预处理LCX,可简化手术过程。手术优化方面,POT是一种非常有效的方法,其有利于支架的贴壁和导丝的植入。金教授还强调,左主干的分支病变对血栓和再狭窄的不耐受易引发ACS,故在PCI过程中任何分支都应尽量不遗漏,而保护支架的边支也尤为重要,如Kissing Balloon技术和能打开LCX开口、恢复分支血运的Double Kissing技术。

        金教授总结道,如果左主干病变发生钙化,需要用IVUS做充分地评估,病变部位需要先进行预处理,要选用通过性好、径向支撑力强的支架。

        聂如琼:左主干合并高出血风险患者介入治疗的支架选择

        聂如琼教授现场演讲

        聂如琼教授指出,目前指南推荐使用BMS需要DAPT时间为1个月,而使用DES则需尽量缩短DAPT时间。对于左主干病变合并高出血风险的患者,聂教授认为,PCI治疗的支架本身需满足左主干病变解剖结构,同时还要考虑术后DAPT和内皮愈合的时间。永久涂层支架可引起血管内皮的慢性炎症,导致动脉粥样硬化和血栓形成。内皮的愈合和再生方面,涂层可降解支架--SYNERGY支架优于BVS和Biomatrix支架;药物释放和涂层吸收方面,SYNERGY支架所需要的时间也较短。而针对支架内血栓形成的问题,EVOLVEII研究结果显示SYNERGY支架相对涂层支架发生率更低,OCT研究也显示二者在内皮愈合和形成方面无显著性差异,且SYNERGY支架在6个月内基本可完成完整的血管再内皮化。

        同时,高出血风险的患者,需要制定个体化的抗血小板时间。PCI后6周~1月内DAPT的血栓风险大于出血风险,6周~1月后出血风险则大于血栓风险。2014年ESC指南中,针对高出血风险患者并未提出明确的DAPT时长;2016年ACC/AHA指南根据支架类型及ACS给出了不同的推荐;2017年ESC指南更新提出,还需关注患者疾病各方面因素,并建议高出血风险患者DAPT均在3~6个月。故聂教授认为,制定DAPT计划应考虑女性、高龄和低体重这些高出血风险因素,及ACS、钙化、左主干和多个支架串联的高血栓风险因素。制定初始治疗氯吡格雷75mg和阿司匹林100mg至少3个月,每个月PFT,并观察血栓及出血事件,力争6个月DAPT的方案。此外,SENIOR研究是一项PCI术后短DAPT研究,旨在评价1200例SYNERGY支架与BMS患者1年的复合事件发生率,其中高龄稳定心绞痛患者PCI术后予1个月DAPT,高龄ACS患者PCI术后予6个月DAPT,结果显示SYNERGY支架在缩短DAPT疗程上有价值。另一项正在进行的EVOLVE Short DAPT研究是唯一获FDA批准,关于DES术后缩短DAPT时间的前瞻性研究,也将验证这一结果。

        聂教授总结道,左主干病变需要直径更大、径向支撑力强、DAPT时间短和内皮愈合更好的支架,最新的BP-DES SYNERGY支架满足临床这些治疗需要。高出血风险的患者在DES植入后,需要较短的DAPT时间:几个指南均推荐3~6个月术后DAPT时间;SYNERGY支架植入后内皮愈合表现良好,支架血栓/血运重建发生率低;拥有1个月DAPT欧盟认证的适应证;正在进行3个月EVOLVE Short DAPT的前瞻性研究以及即将公布的SENIOR研究结果,都将验证该支架在短DAPT疗程上的价值。

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