心血管

【长城会 2017】急性心肌梗死合并心源性休克患者抢救新模式

作者:吴思婧 周玉杰 来源:心在线 日期:2017-10-23
导读

          急性心肌梗死伴随心源性休克(AMI-CS)为一种死亡率极高的危重症情况,如得不到及时救治,院内死亡率可高达80%~90%。

        急性心肌梗死伴随心源性休克(AMI-CS)为一种死亡率极高的危重症情况,如得不到及时救治,院内死亡率可高达80%~90%。为了保证此类患者成功开通罪犯血管,在治疗过程中给予机械循环支持(mechanical circulatory support, MCS)尤为重要。

        2015年美国AHA/ACC公布的经皮MCS使用专家共识中推荐了冠心病患者的两类适应证,即高危PCI术前支持治疗(II/b)、合并心源性休克的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)(I/b)。

        MCS主要作用如下:

        ●维持重要脏器血流灌注;

        ●减低心室内充盈压;

        ●降低左心室容积、室壁张力,进而减少心肌耗氧;

        ●增加冠脉灌注量;

        ●减少心梗面积;

        ●为血流动力学不稳定患者的复杂冠脉介入/电生理手术"保驾"。

        早期MCS主要为主动脉球囊反搏(IABP),其改善心功能、降低死亡率的作用已在多数临床实验中得到证实,2017年ESC STEMI治疗指南对IABP治疗血流动力学不稳定的患者给出了IIa/C类推荐。此后又出现了体外膜肺氧合(ECMO)技术,将体内的静脉血引出体外,经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统,起到部分心肺替代作用。该技术最初应用于心脏外科术中的体外循环建立,后来也用于心脏外科手术室外抢救,提高了成功率。

        首都医科大学附属北京安贞医院于2009年率先将ECMO技术应用于急性心肌梗死伴心源性休克及肺水肿的抢救,开创心内科应用ECMO的先河。近年来也出现了其他左室辅助装置,如Impella等,单独或与IABP、ECMO联合应用可以为患者争取时间,实现及早血运重建,挽救生命。18%的AMI-CS患者可合并肺水肿/呼吸窘迫,该类患者应用呼吸机辅助通气可显著降低死亡率,适应证包括重度呼吸窘迫和/或意识改变、严重代谢性酸中毒。

        2017年ESC STEMI治疗指南对基于血气分析结果进行呼吸辅助治疗给予了I/C类推荐。部分AMI患者亦可因心内传导系统缺血导致心律失常(如高度房室传导阻滞),已有研究证实应用起搏治疗(临时/永久性)可降低其远期死亡率、心血管不良事件发生率。值得注意的是,由于药物起搏往往会增加AMI心衰患者的心脏负荷,及对外周循环产生不利影响,因而选择植入临时起搏器可能带来更多临床获益。

        在抢救急性心肌梗死合并心源性休克患者的探索过程中,安贞医院逐渐建立形成PIE-2R模式(如图1),即联合起搏器(Pacemaker,P)、主动脉球囊反搏/Impella左室辅助系统(Intra-aortic balloon pump/Impella,I)、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,E)、呼吸机(Respiratory support,R)、血运重建(Revascularization,R)治疗顽固性心源性休克、肺水肿这类死亡率极高的危重症患者,应用该模式已成功救治30余例患者,并且总结临床经验,逐步推广。笔者认为心血管医生均应掌握危重症患者的PIE-2R抢救模式,其中的各个环节都环环相扣、至关重要,有效避免无谓的"等"、"拖",通过综合运用为此类患者带来生存希望。

        图1. PIE-2R抢救模式示意图。

        专家简介

        周玉杰,中共党员,心血管内科主任医师,教授,心血管博士后,博士生导师。现任首都医科大学附属北京安贞医院副院长,北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。北京市卫生系统"215"高层次卫生技术人才队伍建设工程培养计划"领军人才"。国内著名中青年学术带头人,在临床、介入治疗、科研、教学等方面都具有国际水准,尤其擅长复杂、高难度和高风险的冠状动脉介入治疗、射频消融治疗及埋藏式复律除颤器的植入手术,是我国有重大贡献的综合型、全能型中青年心血管介入专家。

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