心血管

JAMA N:心源性卒中早期利伐沙班vs华法林

作者:伊文 来源:脑血管病及重症文献导读 日期:2017-11-09
导读

         在卒中早期阶段,房颤相关急性缺血性卒中的复发缺血性卒中和脑出血的风险很高,包括出血转化。因为增加症状性颅内出血的风险,不推荐使用肝素。然而,如果使用阿司匹林治疗,房颤相关缺血性卒中2周内发生复发性缺血性卒中的几率为5%。临床上卒中后最常用的抗栓药物是阿司匹林,几天后或1-2周后当颅内出血的风险下降后开始给予口服抗凝剂治疗。但是,对于急性缺血性卒中,何时何人选择何种药物进行口服抗凝药物治疗尚不清楚

关键字:  心源性卒中 

        在卒中早期阶段,房颤相关急性缺血性卒中的复发缺血性卒中和脑出血的风险很高,包括出血转化。因为增加症状性颅内出血的风险,不推荐使用肝素。然而,如果使用阿司匹林治疗,房颤相关缺血性卒中2周内发生复发性缺血性卒中的几率为5%。临床上卒中后最常用的抗栓药物是阿司匹林,几天后或1-2周后当颅内出血的风险下降后开始给予口服抗凝剂治疗。但是,对于急性缺血性卒中,何时何人选择何种药物进行口服抗凝药物治疗尚不清楚。

        据我们所知,尚无临床试验探讨房颤相关急性缺血性卒中的口服抗凝策略。在欧洲房颤试验(EuropeanAtrial Fibrillation Trial)中,大约294例发病2周内的房颤患者随机给予华法林钠、阿司匹林或安慰剂,但是急性缺血性卒中患者华法林vs阿司匹林或安慰剂的有效性和安全性并未报道。一些重要的非维生素K拮抗剂口服抗凝(NOAC)试验都把发病7-30天内的缺血性卒中患者排除在外。

        对于急性缺血性卒中后早期口服抗凝策略,选择NOAC(vs华法林)具有几个优势:快速起效,不存在一过性高凝状态,稳定且可预料的抗凝效果,出血风险较低。

        2017年10月来自韩国的Keun-Sik Hong等在JAMA Neurology上公布了Triple AXEL试验结果,目的是为了验乞房颤相关急性缺血性卒中患者使用利伐沙班vs华法林预防卒中早期复发的安全性和有效性。

        该研究为随机,多中心,开放标签,盲法终点的2期临床试验。纳入了发病5天内的房颤相关卒中患者,其他标准包括轻型卒中、以及被认为适合早期抗凝治疗。根据DWI缺血病灶的严重性,符合以下条件者被认为适合早期抗凝治疗:急性缺血范围<1/3MCA分布区,<1/2ACA分布区,<1/2PCA分布区,<1/2小脑半球(1个半球)。排除标准包括明显出血转化,机械瓣膜,卒中病因推测为小血管病,严重肾损害,颅内或全身高出血风险。按照改良ITT分析。

        纳入的患者按照1:1随机给予利伐沙班10mg/d共5天,随后15或20mg/d;或华法林,目标INR 2-3共4周。主要复合终点为4周时MRI新发缺血梗死或新发颅内出血。

        该研究随机了195例患者,对183例完成了MRI随访者进行了分析。利伐沙班组(95例)和华法林组(88例)主要终点发生率没有差异(49.5% vs 54.5%; relative risk, 0.91; 95%CI, 0.69-1.20; P = 0.49),两组MRI新发缺血损害(29.5% vs 35.6%; RR, 0.83; 95% CI, 0.54-1.26; P = 0.38)、新发颅内出血(31.6% vs 28.7%; RR, 1.10; 95%CI, 0.70-1.71; P = 0.68)都没有差异。两组各有一例临床缺血性卒中,所有颅内出血都是无症状出血转化。利伐沙班组住院时间更短。

        最终作者认为对于轻型房颤相关急性缺血性卒中患者,利伐沙班和华法林的安全性和有效性相仿。

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