心血管

由糖尿病患者降压目标值看美国高血压指南的“任性”

作者:伊文 来源: 郭艺芳心前沿 日期:2017-11-20
导读

         【题记】我不反对对糖尿病患者进行更为严格的血压管理,我一贯支持将130/80 mmHg作为糖尿病患者的降压目标值。本文旨在呈现大家一个事实:近40年来,美国专家在缺少足够证据支持或反对的情况下,由着性子将血压控制目标改来改去。 美国新版高血压指南颁布后,在我国引发广泛关注与热烈争论。总的来讲,在指南发布最初的一两天,国内学者质疑的声音较多。但随后数日内理解甚至支持的声音超出了反对声。毕竟这是美国

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        【题记】我不反对对糖尿病患者进行更为严格的血压管理,我一贯支持将<130/80 mmHg作为糖尿病患者的降压目标值。本文旨在呈现大家一个事实:近40年来,美国专家在缺少足够证据支持或反对的情况下,由着性子将血压控制目标改来改去。

        美国新版高血压指南颁布后,在我国引发广泛关注与热烈争论。总的来讲,在指南发布最初的一两天,国内学者质疑的声音较多。但随后数日内理解甚至支持的声音超出了反对声。毕竟这是美国专家针对美国人群所制定的指南,是基于美国国情的,或许不适合于我国,但适合于美国高血压的防治。特别是下调诊断高血压的界值,有助于将高血压以及与之相关的心血管病的防线迁移,是一种积极作为的表现。这是值得肯定的。然而,所有这些并不能掩盖美国指南的“任性”特征。在糖尿病患者降压目标值的推荐建议方面,彰显了这一特点。

        1. JNC1指南(1977年)

        早在40年前,JNC1指南就意识到糖尿病患者具有更高的心血管风险,应该更为积极的控制血压。该指南认为,所有舒张压≥105 mmHg的患者,均应立即启动降压药物治疗;舒张压为90-104 mmHg的患者是否应用药物治疗需根据患者具体情况确定。糖尿病患者舒张压≥90 mmHg时即应予以药物治疗,并将舒张压控制在90 mmHg以下(如下图)。需要说明的是,在那个时期,人们认为舒张压最为重要,所以几乎忽略了收缩压的存在,高血压的诊断与疗效评估均以舒张压为主要依据。

        2. JNC2指南(1980年)

        3年后颁布的JNC2指南虽然也认为糖尿病患者应该更为积极地管理血压,但并未为此类患者设定单独的血压控制目标,而是采取一刀切的方式,建议所有高血压患者的舒张压控制在90 mmHg以下(如下图)。从本版指南开始,收缩压逐渐浮出水面,但JNC2指南的血压定义与分类中并未涉及到收缩压。

        3. JNC3指南(1984年)

        时隔4年之后,糖尿病患者血压控制目标仍为舒张压<90 mmHg(如下图)。此版指南的血压分类中,首次出现了“单纯收缩期高血压”的概念,但舒张压仍然是诊断与评估高血压的主要依据。尽管如此,对于糖尿病患者的血压控制目标并未涉及收缩压的数值。

        4. JNC4指南(1988年)

        建议高血压患者血压控制在140/90 mmHg,对糖尿病患者血压目标未作单独推荐。请注意,从本版指南开始,收缩压开始进入血压控制目标中,虽然舒张压仍占据主导地位。

        5. JNC5指南(1993年)

        时光荏苒如白驹过隙,蓦然回首,距JNC1指南发布已有16年。随着相关研究证据的不断积累以及对高血压病理生理机制的认识逐渐加深,美国专家对糖尿病患者的血压管理策略有了新的观点。在JNC5指南中,建议糖尿病患者血压控制在140/90 mmHg以下,同时存在多种心血管危险因素的患者可降至<130/85 mmHg。这样推荐有啥证据?没有摆的上桌面的证据,主要是美国专家觉得应该这样做。这是第一次展现“任性” 。请注意,此版指南中,收缩压的地位进一步提高,终于可以与舒张压比肩而坐了。

        6. JNC6指南(1999年)

        明确指出糖尿病患者血压应控制在130/85 mmHg以下。

        7. JNC7指南(2003年)

        这应该是给世人留下最为深刻印象的高血压指南之一,在位整整11年,对全球高血压的防治发挥了至关重要的影响。该指南建议将糖尿病患者血压控制在130/80 mmHg以下(舒张压目标值下调了5 mmHg)。为啥这样做?别问这么多,任性呗!不过人家坦陈“支持这一目标值的研究资料很少”。

        8. JNC8指南(2014年)

        这是又一部被永远载入史册的指南。一是因为其犹如宣统皇帝,失去了官方认可,在位仅短短3年,成为JNC指南的收官之作;再就是该指南以最为“循证”著称,是“唯RCT学派”的代表作。正因如此,除了Show me,你们说啥我都不信!通过梳理当时的有效证据,只有SHEP、Syst-Eur、UKPDS以及2010年揭晓的ACCORD研究能够入其法眼,最终认为没有证据表明将糖尿病患者血压降至130/80mmHg以下可以更多获益。于是,开展了轰轰烈烈的复辟运动,将糖尿病患者的降压目标值恢复到了<140/90 mmHg(一下回到解放前!) 。这一做法看似不任性,其实更任性!

        9. 2017年ACC/AHA指南

        这项指南搅得周天寒彻,不仅在专业领域引起热议,在普通民众中也受到很多关注,所以这些天很多人都在议论“一夜之间成了高血压患者”的话题。这都没什么,关键是糖尿病患者的血压目标值又被推回到了130/80mmHg(如下图)。理由?继续任性呗!任何一项推荐建议都有依据,没依据的事情人家才不做呢。那么,在2014年的JNC8指南之后又有了啥证据才使得美国专家再次做出惊人之举?抱着全文用放大镜找了半天,没看出多少端倪。ACCORD还是那个ACCORD。JNC8否认糖尿病强化降压的依据是那个ACCORD,新指南主张强化降压的依据仍然是那个ACCORD。为了增加说服力,还硬扯上跟糖尿病没半毛关系的SPRINT作为佐证。别的呢?哦,还有2016年发表的3项系统性综述与荟萃分析。换句话说,2017年ACC/AHA新指南与2014年JNC8指南所依赖的研究证据并没有实质性区别,改过来也罢、改回去也罢,唯一不变的只有任性。

        这就是美国高血压指南,比特朗普更特朗普……。

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