心血管

有关新的高血压标准,中国是向左还是向右?

作者:伊文 来源:MedSci梅斯 日期:2017-12-08
导读

         在2017年美国心脏学会(AHA)的学术年会上,AHA公布了新版美国高血压指南,这是历经14年的更新,最核心的是对高血压的定义。过去的正常人,血压在130-139/80-89mmHg,现在变成了1级高血压。高血压的标准再次更新,一石激起千层浪,有些专家感叹,为什么这些重大改变,不是我们中国学者首先提出的?也有人感叹,高血压标准一变,中国又会多增几亿高血压患者。实际上,不管是临床医生,还是药企都应

关键字:  高血压 

        在2017年美国心脏学会(AHA)的学术年会上,AHA公布了新版美国高血压指南,这是历经14年的更新,最核心的是对高血压的定义。过去的正常人,血压在130-139/80-89mmHg,现在变成了“1级高血压”。高血压的标准再次更新,一石激起千层浪,有些专家感叹,为什么这些重大改变,不是我们中国学者首先提出的?也有人感叹,高血压标准一变,中国又会多增几亿高血压患者。实际上,不管是临床医生,还是药企都应该快速应对这一重大变化。

        提及这些高血压标准更新后带来的机遇前,要了解一下为什么要制订新的高血压标准。

        从最早高血压的标准定义为150mmHg/100mmHg ,后来被修订为140mmHg/ 90mmHg,这一标准延续了十多年,成为高血压治疗的标竿。为什么要不断下调高血压的标准呢?主要是因为血压升高会带来心血管风险的增加,通过血压降低,可以降低心血管事件。而心血管原因的死亡已经是第一位死亡原因。通过血压标准的降低,能够激起医生与患者对高血压的进一步重视。

        实际上,2015年SPRINT研究发表,就引发全球学者的争议。SPRINT研究发现当收缩压降至125mmHg时,能明显减轻患者的全因死亡和心血管相关死亡,这个获益是十分明显的。虽然也会带来低血压,晕厥等不良反应的有所增加。但是 ,英国,加拿大等指南,将SPRINT中很多观念写入指南,而中国和美国则尤其谨慎。但是,强化降压却成为心血管领域绕不开的话题。而新的AHA指南的修订,其实从某种意义上也是对SPRINT研究的回应。虽然没有极端到一定要把收缩压降至125mmHg以内,但是130mmHg/ 80mmHg这个标准还是够狠的。因为全球会硬生生多出几亿高血压患者,很多人原本正常人,一觉醒来就成了高血压患者了。

        这一变化主要影响哪一拨人?

        高血压新标准的修订,影响最大的是45岁以下中青年人群,据保守估计,在新标准下,45岁以下的男性被诊断为高血压的人数将增加2倍,女性将增加1倍。在美国以前约32%的成人患有高血压,按新标准将近46%的人将被诊断为高血压。而这部分群体恰是社会的中坚力量之一,通过修订血压标准,可以让这部分群体提前进行心血管疾病的预防和治疗,相当于把疾病风险预防前移,为今后的生命质量赢得空间,最终可能降低老年多种心血管事件,尤其是心血管死亡风险。

        中国高血压控制一直欠佳

        最新的China Peace结果发表,如果计算全部中国人群,仅5.6%的高血压患者得到有效控制。城市相对较好,整体控制水平在30%左右,农村包括了大量未被诊断的高血压人群,以及治疗依从性很差,血压没有得到良好控制。当然,这个结论发表后,很多学者颇有微辞。但不管怎么说,中国的高血压患者血压控制不佳,这是事实。那么,在新的标准下呢,会不会更惨不忍睹?

        企业的机会

        降压类药物一直是各大公司必争之地,品类繁多,如ARB,CCB,ACEI,利尿剂,β阻滞剂等等,已经在市面上使用的有几十种,竞争十分残酷。现在血压修订了,对各家都是重大利好,但是问题来了:对于血压在130-140mmHg /80-90mmHg之间的1级高血压患者,哪家药物更强?没有任何一家有证据,大家都属于同一起跑线上。问题是谁先下手为强?1级高血压成为新的兵家必争之地!

        临床专家的机会

        有人说,老是美国人提出新观点,为什么我们没有新观点。明后年中国指南,估计也得跟随了,也会重新调定高血压的诊断标准了。在这场大戏中,中国学者没有机会获得关键话语权了。真的么?梅斯医学认为,任何一个观点的提出,都不应该直接盲从,应该先思辨。实际上,这个新标准的出现,留下了大量新的“真空”,需要全球学者共同探索,弥补证据裂痕。但关键还是要快、准!

        有关强化降压,其实只是讨论的开始,并没有结束。任何一个新的观念提出,都不是短短几年就能解决的。想当年,在1970年代有关糖尿病患者的血糖控制,当时UKPDS等几个大型临床试验发表,证实了强化降糖能给患者带来很多获益,后续的ACCORD等研究进一步证实这些观点,于是强化降糖就成为糖尿病治疗的金标准。然而,随着对UKPDS等研究的人群不断随访,最终发现强化降糖并不能减少最终的临床结局,如死亡等。随着研究的不断证实,最终强化降糖变成了历史。那么,当前的强化降压,强化降脂的最后命运如何,眼下并不能直接下结论,还需要更多的远期证据支持。借鉴以前的强化降糖的观念的转变过程,对新的高血压标准还需要回答以下四大科学问题:

        (1)按照新的高血压标准,血压达标后的心血管获益水平,包括总的心血管风险,十年心血管疾病风险等。以往的评估的心血管风险,血压每降低5或10mmHg,心血管风险会降低多少。实际上,血压的范围与心血管事件的关系并不是线性的,而是曲线关系,意味着,在新的血压标准下,血压升高或下降带来的心血管风险,可能需要重新评估。

        (2)按照新的高血压标准,强化降压的远期疗效与安全性。尤其是安全性问题。因为血压降低后,器官灌注可能会受到影响,会不会导致器官灌注不足引发的安全性问题。例如,强化降压以后,会不会增加老年性痴呆的风险?

        (3)在不同的疾病中,最佳的血压标准还需要研究,如CKD、慢性肝病、COPD、AD等这样的疾病时,最佳的血压范围仍然不能确定,不应该按标准的血压标准来确定。

        (4)实际上,在多个真实世界研究的数据中表明,收缩压控制在125-140mm Hg时,长期的心血管事件是十分近似的。虽然,SPRINT研究认为125mmHg获益更多,但是这是在特定的患者人群中,并不一定合适真实世界人群。

        这里蕴藏巨大的研究机会

        第一,这个标准是不是真合适,需要远期证据,因此,必需要开展真实世界研究。因为血压过低,器官灌注可能不足,会引发新的不良反应,尤其是一些潜在的远期风险。

        第二,针对特定合并症,如肾病,肝病,脑病,心梗患者,最佳血压到底应该是多少?这是重要的科学问题。上面血压达标指的是正常人应该是这样。那么高血压患者是不是都象这样控制?这样患者就会多吃多种药物,这样药物本身也可能带来不良反应,以及依从性降低。

        第三,强化降压真有效吗?当年的强化降糖,同样观察到良好的作用,但是随着远期随访结果发现,并无变化。因此,后来不再提强化降糖了。强化降压是不是真的有获益,目前还只是初步结果。

        第四,对于企业来说,这是千载难逢的机会,因为中国又多了几亿高血压患者。对于医生开展研究而言,更容易了。

        第五,对于临界高血压120-130,130-140,这两个阶段的血压会成为研究的热点。

        中国的高血压指南需要同步更新吗?

        按照目前的高血压标准,中国的整体血压控制率都很不理想,如果采用新的高血压标准,中国将增加数千万,甚至近亿人的高血压,这对中国整体医疗来说,负担可能进一步加重。对当下中国而言,如何让高血压患者尽可能控制到90/140mmHg这个标准,才是更重要的。不过,梅斯医学认为,就科学研究而言,则应该更前瞻性一些,涉及到80/130mmHg新的高血压标准对患者的获益。或者针对中国人,寻找更佳的血压控制标准。

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