心血管

冠脉造影正常,就万事大吉了?

作者:伊文 来源:医学界心血管频道 日期:2017-12-10
导读

         冠脉造影是目前诊断冠心病的金标准,这一里程碑式的检查使冠心病诊断快速又准确,以至于使其他诊断冠心病的检查手段(如运动平板试验等)黯然失色。 但冠脉造影检查正常冠脉就真的没事吗?当然不是,下面我跟分享一个主任曾经遇到的病例。 病历简介 患者中老年男性,主因心前区疼痛1小时入院。入院前1小时患者情绪激动后出现心前区疼痛伴大汗,症状持续不缓解,自行含服硝酸甘油等未见明显改善,至急诊以急性冠脉综合征收入

关键字:  冠脉造影 

        冠脉造影是目前诊断冠心病的“金标准”,这一里程碑式的检查使冠心病诊断快速又准确,以至于使其他诊断冠心病的检查手段(如运动平板试验等)黯然失色。

        但冠脉造影检查正常冠脉就真的没事吗?当然不是,下面我跟分享一个主任曾经遇到的病例。

        病历简介

        患者中老年男性,主因“心前区疼痛1小时”入院。入院前1小时患者情绪激动后出现心前区疼痛伴大汗,症状持续不缓解,自行含服“硝酸甘油”等未见明显改善,至急诊以“急性冠脉综合征”收入院。

        入院查体未见明显异常,心肌酶和肌钙蛋白正常,心电图可见V1-V4导联ST段压低0.1mV,急行冠脉造影检查,令人惊讶和尴尬的一幕发生了——冠脉未见异常。

        根据常见胸痛鉴别诊断需排除肺栓塞和主动脉夹层,于是迅速带患者至CT室行肺动脉CTA和主动脉CTA,结果同样令人诧异——未见肺栓塞和主动脉夹层。

        可此时患者仍存在胸痛,主任经片刻沉思后决定给患者进行核素心肌灌注显像(SPECT),结果发现患者前壁心肌存在缺损,提示前壁心肌处于缺血状态,在静脉推注腺苷后患者心前区疼痛症状缓解,此时前壁心肌恢复正常状态。

        原来如此~

        后来主任告诉我们该患者诊断为“X综合征”,属于冠状动脉微血管疾病(CMVD)的一种,临床上并不少见,只是因为冠脉造影逐渐普及,连老百姓都知道这个检查手段,有的患者在心内科入院时就提出查冠脉造影。就连我们年轻医师在工作中也不再深入思考,一提冠心病就自然而然联想到冠脉造影,这种固定思维是非常片面的,需要我们认真克服。

        CMVD是冠状动脉微血管病变的总称,但微血管病变的机制、病因、诊断方法、治疗方案却不尽相同,下面我们从以下几个方面系统学习一下。

        何为冠状动脉微血管(CMV)?

        微血管主要根据冠状动脉内径来定义,通常<0.5 mm,其中内径约0.1-0.5 mm为前小动脉,<0.1 mm为小动脉。

        何为CMVD?

        CMVD是指CMV结构和功能异常,前者主要指CMV管壁增厚、管腔狭窄,常见于肥厚型心肌病和高血压性心脏病。后者主要指血管舒张功能异常、微血管缩窄、微血管血栓及微血管灌注压下降等。

        1. CMVD诊断方法

        CMVD分为冠状动脉舒张药物、无创检查、有创检查三大类诊断方法。评价CMV最大程度扩张时的血流量与基础状态下血流量的比值(CFR),临床上推荐CFR<2.0作为判断微血管功能障碍的临界值。

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