心血管

阵发性胸闷、心悸12h、意识不清1小时

作者:伊文 来源:MedSci梅斯 日期:2017-12-14
导读

         肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,是最常见的肺栓塞类型,通常所称的肺栓塞即指PTE。深静脉血栓形成(DVT )是引起PTE的主要血栓来源。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段,故常统称为静脉血栓栓寨症(VTE)。下面就是一例因为忽视下肢深静脉血栓形成而导

关键字:  胸闷、心悸 

        肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,是最常见的肺栓塞类型,通常所称的肺栓塞即指PTE。深静脉血栓形成(DVT )是引起PTE的主要血栓来源。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段,故常统称为静脉血栓栓寨症(VTE)。下面就是一例因为忽视下肢深静脉血栓形成而导致的猝死病例。

        病史:

        患者女,51岁,平素体健,2年前发现双小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,当时未予重视未治疗,2年间包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。

        1周前自觉双小腿内侧瘙痒,偶有抓挠,患者于入院前12h出现胸闷、心悸,入院前1小时,清晨起床蹲位排便后起立行走时突发胸闷、心悸、黑朦,呼之不应,持续约l0min,遂急诊人院。

        入院后3小时,患者在病房突然出现意识丧失,心跳骤停,经抢救恢复自主心率后送入ICU。

        查体:

        入院时患者意识清楚,精神疲软,自主体位,查体合作。眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,颈软,气管居中,颈静脉无充盈。触觉语颤无减弱或增强,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音稍粗。心浊音界无扩大,心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快,以小腿内侧为剧,双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。余无异常。

        辅助检查:

        入院心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段略下移

        胸片示:肺纹理稀疏、纤细,肺透过度增加。

        大生化:CK321U/L、CK-MB67U/L、LDH738U/L

        简要解析:

        肺栓塞(PTE),在临床上并不少见,其病死率很高,在美国已成为导致死亡的第3大原因。但由于以前我们对此病的认识不足,诊断意识不强,以致常常漏诊或误诊。国内统计表明,在我国PTE的误诊率可高达80%。分析误诊的原因主要有以下几点,①错误地认为在我国的PTE少见,这一观点长期影响着我国PTE的防治。近年来研究显示,PTE在我国并非少见,随着生活水平的提高和生活方式的改变,我国的PTE也呈上升之势;②固守着肺梗兀3联征(呼吸困难、胸痛及咯血),缺乏对本病更为深入的认识。因肺动脉栓塞的范围和原心肺功能状态不同,其临床表现多种多样,PTE可以从无症状性的1~2个肺段栓塞,到10几个肺段栓塞引起急性肺源性心脏病,甚至猝死,因此其临床表现差异甚大。有症状的肺栓塞者,约113以胸肺疾病表现为主,易被误诊为其他疾病,如肺炎和结核性胸膜炎等。有些以ECG异常为主要表现者则易被误诊为其他心血管病,如冠心病、心肌炎等。另外,少数患者可以晕厥为首发症状,易被误诊为脑血管病。实际上,在临床实践中有典型肺梗死3联征的患者仅占28%,如要按典型的症状体征去诊断PTE,至少有2/3的患者被漏诊和误诊;③缺乏特异性辅助检查。PTE患者ECG是非特异性的、非诊断性的,但仍有一定价值。其ECG改变常是一过性的、多变的,需动态比较观察。其常表现为电轴右偏、S1QⅢTⅢ、Tv1-2倒置、完全性或不完全性右束支传导阻滞、顺钟向转位至V。急性PTE,ECG检查有助于PTE的诊断,但不能作为诊断PTE的依据,应密切结合临床加以判断。有症状的PTE患者胸部X线平片可能正常,但多有不同程度的改变,如区域性肺血减少或肺血分布不均、肺容积减少、患侧膈肌抬商等。肺部异常阴影并不多见,对肺部阴影伴或不伴咯血,或伴胸腔积液者,在鉴别诊断中也要考虑肺梗死的可能。超声心动可见右心室增大,右心室运动减弱,三尖瓣反流速度增快,肺动脉高压,临床医生在申请检查时应特别指出;④忽视重要而常见的诱因。绝大多数PTE患者都有发病诱因,如下肢和盆腔静脉血栓形成和血栓性静脉炎,长期卧床或不活动(乘机、乘车),慢性心肺疾病,手术,创伤,恶性肿瘤,肥胖症,血液病,妊娠和口服避孕药等。要特别注意下肢静脉血栓是诊断PTE的重要依据,可测量双下肢周径来评价。大小腿周径的测量点分别为膑骨上缘以上15cm处,膑骨下缘以下lOcm处,双侧相差>lcm即考虑有临床意义。下肢血管多普勒超声检查有助于进一步明确诊断;⑤缺乏必要的先进仪器设备检查。超声、CT、MRI均有助于诊断,但受检医师诊断水平和条件设备等客观因素的影响,导致误诊。进一步提高对PTE的认识,将有助于早期诊断及治疗。一旦做出诊断,应立即采取相应措施,包括溶栓、介入治疗、吸栓及抗凝治疗等。在临床工作中,当遇到“无原因”的呼吸困难或气促加重,其程度与ECG和X线胸片所见不相符,难以用其他心肺疾病解释,尤其有下肢深静脉血栓、手术,肿瘤等病史时,应想到PTE的可能,并积极行血气分析、血清D-=聚体测定、超声心动、CT、MRI等检查,尽早及时明确诊断,以免延误诊断与治疗时机。

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