心血管

从经典病例窥见感染性心内膜炎诊治要点

作者:伊文 来源:心脏病学实践 日期:2017-12-14
导读

         感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)是循环系统常见的感染性疾病,是心脏内膜表面的微生物感染,伴有赘生物的形成。20世纪70年代前IE多发于风湿性心脏病的人群,无器质性心脏病的人群患病比例极低。 近年来IE的发病率呈现出稳定增长,但风湿性心脏病所占的比例却是下降的,这一趋势可能与风湿性心脏病的发病率降低、人口老龄化引起的瓣膜退行性变增多、人工瓣膜和心脏内装置的应用广

关键字:  心内膜炎 

        感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)是循环系统常见的感染性疾病,是心脏内膜表面的微生物感染,伴有赘生物的形成。20世纪70年代前IE多发于风湿性心脏病的人群,无器质性心脏病的人群患病比例极低。

        近年来IE的发病率呈现出稳定增长,但风湿性心脏病所占的比例却是下降的,这一趋势可能与风湿性心脏病的发病率降低、人口老龄化引起的瓣膜退行性变增多、人工瓣膜和心脏内装置的应用广泛相关,接受血液透析和牙周疾病的患者增多等因素有关。感染性心内膜炎按感染部位以及心内异物的情况分为:自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎、右心感染性心内膜炎以及器械相关性心内膜炎;也可按感染来源分为社区获得性心内膜炎、医疗相关性心内膜炎(院内感染及非院内感染)和静脉药瘾者心内膜炎。

        DUKE标准诊断IE具有较高的特异性但敏感性较低,DUKE标准可对疑为IE的患者诊断提供客观依据。随着对Q热的认识,葡萄球菌感染的比例增加及经食管超声的广泛应用,改良的DUKE标准是目前被推荐且应用最广泛的诊断标准。但该标准并不能取代临床诊断,特别在血培养阴性、血培养部位和次数少及感染侵及人工瓣膜或右心时,改良的DUKE标准往往受限,容易误诊。所有关于IE的指南更推荐应对IE进行多学科管理,包括心内科、心外科及感染科共同参与。

        2012年由英国抗菌化学治疗学会(the British Society for Antimicrobial Chemotherapy,BSAC)更新的指南中第一次包括了英国心脏协会的专家组代表,充分体现了多学科指导IE的诊断、治疗。下面介绍一个临床常见的IE的病例,通过该病例结合2012年的BSAC指南简单的总结最新的IE的诊断及治疗。

        病例资料描述:

        43岁男性,以“反复发热2个月”为主诉入院。

        患者2个月前感冒后出现发热,体温波动在37.8~38.5℃。无寒战抽搐,无胸闷气短,无黑矇及晕厥。自行对症处理无好转,就诊于当地医院,发现支原体抗体滴度升高,应用头孢、阿奇霉素、莫西沙星(剂量不详)等抗生素治疗,但发热仍反复。自述右侧食指及右拇指在发热期间曾出现痛性红色结节。患者无结核及糖尿病病史,否认心脏病史、不洁性生活史及静脉药瘾史。

        入院查体:慢性病容。体温:37.8℃,脉搏:85次/分,呼吸:13次/分,血压:130/70mmHg。神清,口唇无发绀,未见皮疹、皮下结节和皮肤出血点,颈静脉无怒张。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率:85次/分,可闻及期前收缩,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,向左腋下传导。腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,无杵状指趾。

        入院时实验室检查:WBC:14.13×109/L,NEU:11.75×109/L,Hb:108g/L,ESR:44mmH2O,ALB:36.7g/L,CRP:122mg/L(0.00~8.00mg/L),HIV(-),RF(+),支原体抗体滴度正常。肝肾功未见异常。尿常规可见少数红细胞。治疗前1小时内2次不同部位的血培养均未发现致病菌。肺CT未见异常。经胸超声心动图(TTE)发现二尖瓣后叶增厚、粗糙,瓣叶左心室面可见两条条状结构,长约8mm,有轻微活动度,瓣叶关闭时后叶脱垂,与前叶对合不良,多普勒探及收缩期重度反流,瓣叶开放尚可,左心室舒张末内径60mm,左心室射血分数:56%。心电图左心室高电压伴T波轻度异常。

        初步诊断为感染性心内膜炎,二尖瓣关闭不全,二尖瓣脱垂。入院后给予静脉头孢曲松钠他唑巴坦及口服阿奇霉素抗炎治疗。治疗后患者体温维持在36.3~37.0℃,复查WBC:9.05×109/L,NEU:6.28× 109/L,Hb:117g/L,提示感染得到控制。但有时气短,晚间不能平卧。遂于入院治疗18天后行二尖瓣置换及赘生物切除术。在体外循环支持下,探查左心房,发现二尖瓣后瓣部分腱索断裂,前瓣突向左心房,造成重度反流;在前后瓣上均有高粱米粒大小的赘生物。将病瓣和赘生物一并切除,置入人工机械瓣,手术顺利。术后确诊为风湿性心瓣膜病,感染性心内膜炎,二尖瓣关闭不全。术后患者给予呼吸循环支持治疗及监测,继续静脉给予头孢曲松钠他唑巴坦,将口服阿奇霉素改为静脉去甲万古霉素治疗,余予对症治疗。术后治疗30天后,患者病情平稳,复查血常规均在正常值范围,CRP:7.26mg/L;TTE示:人工瓣膜支架位置正常,瓣片表面光滑,未见附加回声,开放良好,跨瓣峰值压差18mmHg,平均压差7mmHg,未探及瓣周漏;患者出院。随访患者病情稳定,状态好。

        讨论:

        IE的患者90%呈现发热,常伴随有寒战,食欲降低和体重减轻;85%的患者有心脏杂音,近来有报道称48%的患者有新出现的心脏杂音。免疫现象如Roth斑、Osler结节、肾小球肾炎,现在少见;但是有30%的患者会出现脑、肺及脾的栓塞,并且常常是以这些症状的出现作为主要的临床表现。在发展中国家,IE的一些经典的症状还能看到,如外周皮肤红斑,但在发达国家几乎很少能见到,因为在疾病的早期患者就已经得到了诊治。IE的不典型的症状也很常见,多发生在老年人、接受了抗生素治疗的患者、免疫缺陷的患者和毒性较低或者非典型微生物感染的IE患者。脑卒中或一过性脑缺血伴发热的患者,也应该考虑IE。可见IE的临床表现有高度变异性,BSAC指南推荐,对于疑为IE的临床细节应该高度重视。如果患者出现了表1中的任意一条,应疑为IE并进行相关的检查证实(证据水平B/C,B:从观察性数据和非随机对照研究得到的证据;C:证据来自专家的意见或工作组的共识)。

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