心血管

静脉血栓栓塞症抗凝专家共识的12个要点

作者:伊文 来源: 中国循环杂志 日期:2018-01-30
导读

          规范的抗凝治疗能够有效降低静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率和病死率,减少血栓后综合征的发生。为了促进VTE抗凝治疗,中国微循环学会周围血管疾病专业委员制定《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》。其中要点见下:

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        规范的抗凝治疗能够有效降低静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率和病死率,减少血栓后综合征的发生。为了促进VTE抗凝治疗,中国微循环学会周围血管疾病专业委员制定《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》。其中要点见下:

        1.普通肝素可引起血小板减少症,使用时注意复查血小板。血小板减少症一旦成立,应立即停用普通肝素。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和。

        2.对有高度出血危险以及严重肾功能不全的患者,抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。

        3.就磺达肝癸钠而言,对体质量<50 kg 的患者慎用。中度肾功能不全的患者应减量50%使用。严重肾功能不全的患者禁用。

        4.对于达比加群,肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量或停药。

        5.对于利伐沙班,对于肌酐清除率30~49 ml/min的患者,应进行获益-风险评估,若出血风险超过VTE复发风险,必须考虑将剂量从20 mg、1 次/d,降低为15 mg、1 次/d。对于肌酐清除率15~29 ml/min的患者应慎用。

        6.新型口服抗凝药与传统抗凝药物的替换治疗:

        新型口服抗凝药(NOAC)替换华法林:

        当INR<2.0时,即可立即开始NOAC的治疗,同时停用华法林;

        当INR在2.0~2.5之间时,停用华法林并在第2天开始NOAC治疗;

        如果INR>2.5,应根据INR的实际值和华法林的半衰期估计INR降到2.5以下所需时间,并根据再次测定的INR值决定NOAC开始治疗的时间。

        NOAC替换肝素或低分子肝素:肝素停用后即可开始NOAC治疗。对已使用低分子肝素者,可在预期下次使用低分子肝素的时间开始NOAC治疗。

        华法林替换NOAC:华法林应与NOAC重复使用一段时间,直到INR达到目标治疗范围。NOAC,特别是Xa因子抑制剂,在重叠用药过程中应在NOAC服用前取血测INR。对于INR已达标、拟停用NOAC、单独使用华法林时,应在停NOAC 24 h后再次测定INR。

        肝素或低分子肝素替换NOAC:停用NOAC后,在原计划下一次使用NOAC的时间,即可开始使用肝素或低分子肝素。

        7. 关于VTE抗凝治疗的时限,可将深静脉血栓形成(DVT)的发生分为5种情况:

        (1)继发于外科手术或一过性因素,推荐抗凝 3 个月;

        (2)首次发生DVT危险因素不明的患者,先给予 3 个月的抗凝治疗,疗程结束后评估患者抗凝获益风险比,决定是否继续抗凝;

        (3)伴随活动性肿瘤首次发生DVT的患者,建议长期抗凝;

        (4)具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT患者,建议长期抗凝治疗;

        (5)反复多次发生DVT患者,建议长期抗凝;

        (6)当完成预计抗凝疗程时,医生需根据风险/收益比,重新评估,决定是否需要继续抗凝。

        8. 围手术期抗凝治疗:华法林治疗的VTE患者在手术或介入性操作前需暂时停药,并应用肝素过渡性治疗。非急诊手术,一般需要在术前5 d左右停用华法林,使INR降低至<1.5。

        若INR>1.5、需及早手术患者,可口服或肌注维生素K1,使INR尽快恢复正常。对服用NOAC的患者,应停药24~48 h后手术。

        9. 孕产妇的抗凝治疗:推荐使用低分子肝素来治疗和预防静脉血栓栓塞。产前24 h停用,产后可恢复之前的抗凝方案。华法林对孕6~12周的胎儿影响最明显,应禁止使用。

        10. 出血性脑卒中患者的抗凝治疗:应用抗凝药预防VTE有可能会导致颅内血肿扩大而加重病情,实际的临床应用应遵循个体化治疗原则。

        11. 肝功能异常患者的抗凝治疗:抗凝药物禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝脏疾病患者。用药期间转氨酶水平升高的患者应监测并予保肝治疗直至恢复正常,如果转氨酶持续升高超过正常值3倍以上且伴有胆红素升高,建议低剂量或者停用。

        12. 血小板异常患者的抗凝治疗:血小板计数≤50×109/L的患者不推荐使用抗凝药物,血小板计数为50×109~100×109/L谨慎使用。

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