心血管

心力衰竭合并高血压应如何应对?

作者:伊文 来源:嘉音 日期:2018-04-15
导读

         心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。高血压既是心力衰竭的重要病因也是其常见的合并症之一。研究显示,高血压患者较正常血压者发生心力衰竭的概率增加5倍,老年患者则更为显著。

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        心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。高血压既是心力衰竭的重要病因也是其常见的合并症之一。研究显示,高血压患者较正常血压者发生心力衰竭的概率增加5倍,老年患者则更为显著。

        高血压是如何导致心力衰竭的发生?

        当血压升高时,心脏射血阻力会随之增加。在长期压力负荷增加的条件下,会使神经内分泌过度激活,进而使心肌细胞肥大和心肌间质纤维化,引起心肌重构,心功能减退。

        此外,长期高血压引起的左心室肥大也是心力衰竭重要的危险因素,肥大的心肌不仅需要消耗更多能量,而且可引起心室壁僵硬度增加,严重影响左心室的舒张功能。高血压本身可加重血管壁的硬化和管腔狭窄,在高血压和冠心病并存的情况下,冠状动脉狭窄程度会进一步加重,使心肌缺血、缺氧更为明显,最终会导致心力衰竭的发生。

        心力衰竭合并高血压药物治疗

        降压达标是高血压治疗的重要理念,对于一般性高血压患者,国内外各国指南一致推荐将血压控制在140/90mmHg以内,对于糖尿病、慢性肾脏病患者,血压≤130/80mmHg可减少50%的心力衰竭。对于心力衰竭合并高血压患者,血压应控制在130/80mmHg,控制在此水平有利于心脏泵功能的恢复。

        美国心脏病学会/美国心脏协会根据心力衰竭的发生、发展过程,从心力衰竭的高危因素进展为结构性心脏病,出现心力衰竭症状,直至难治性终末期心力衰竭,分为A、B、C、D四个阶段。如下表所示:

        单纯高血压属于心衰A阶段,对伴有动脉粥样硬化、或伴其他动脉粥样硬化(冠心病)危险因素(尤其是糖尿病)、合并肾功能障碍的患者,推荐首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。

        高血压伴左心室肥厚,或伴左心室功能障碍但无心衰症状体征者属心衰发展B阶段,此时治疗关键是阻止或延缓心肌重构,防止心肌进一步损害。ACEI/ARB作为高血压的主要治疗药物,在有效控制血压的同时,可更好地预防和逆转左心室肥厚,预防心房颤动发作和保护肾功能,在无禁忌证时应优先使用。

        已出现心衰症状的高血压患者属C阶段或D阶段。ACEI/ARB和β受体阻滞剂仍可改善此类患者的预后,降低其病死率。但在应用时宜从小剂量起始,避免诱发低血压,尤其β受体阻滞剂具有负性肌力作用,可能引起心衰症状加重,宜逐渐增加剂量至最大可耐受剂量。

        此外,利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物,是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分,恰当使用利尿剂也是改善血流动力学异常、减轻心力衰竭症状。指南推荐,有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。常用利尿剂包括袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。指南推荐首选袢利尿剂,如呋塞米、托拉塞米或布美他尼,特别适用于有明显液体潴留的患者。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。

        已证实二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)如氨氯地平和非洛地平不会使心衰患者预后恶化,使用上述降压药物如仍未达标,可以考虑加用此类钙拮抗剂,但需注意引起腿部水肿的可能。

        心力衰竭合并高血压患者要高度重视对血压的良好控制,遵循指南合理选择降压药物,有效防治心衰症状,改善患者预后。

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