心血管

房颤时右心房也可血栓脱落,致肺栓塞

作者:伊文 来源: 中国循环杂志 日期:2018-06-12
导读

          大连医科大学第一医院夏云龙、孙源君等在本刊指出,颤动的右心房同样可形成血栓并脱落致肺栓塞,并且房颤本身也会伴随机体高凝状态而导致静脉血栓形成风险升高。

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        大连医科大学第一医院夏云龙、孙源君等在本刊指出,颤动的右心房同样可形成血栓并脱落致肺栓塞,并且房颤本身也会伴随机体高凝状态而导致静脉血栓形成风险升高。

        另外,肺栓塞引起的缺氧及右心压力的增加、扩张也是房颤发生的危险因素。对于合并房颤和肺栓塞的患者,抗栓仍是核心,但需注意个体化评估治疗。

        目前,各指南建议CHA2DS2-VASc评分2 分以上的房颤患者均需要长期抗凝治疗以减少血栓发生风险,肺栓塞患者的抗凝治疗在于预防早期死亡和静脉血栓复发。

        肺栓塞相关指南建议,急性肺栓塞抗凝标准疗程至少3 个月,前5~10 天建议应用胃肠外抗凝药物。若选择口服抗凝药物,维生素K 拮抗剂应与胃肠外抗凝药重叠数天,非维生素K 拮抗剂抗凝药可直接口服,或于胃肠外抗凝药治疗1~2 天后应用。

        部分患者需在抗凝3 个月后再次进行评估,必要时延长抗凝时间,但各指南未就房颤合并肺栓塞的治疗具体阐述。

        华法林:使用时应与肝素/低分子肝素重叠五天

        具体到常用的经典抗凝药物华法林,华法林可以使房颤患者脑卒中发生率下降64%,全因死亡率降低26%,但目前尚无华法林减少房颤患者肺栓塞风险的具体数值。

        肺栓塞患者应用华法林,推荐起始剂量1~3 mg,INR目标范围2~3。急性肺栓塞为达到快速抗凝效果,应与普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠重叠5 天以上,INR 达标持续2 天以上后再单用华法林。

        新型口服抗凝药:开始时加量或与肝素/低分子肝素重叠

        与房颤不同的是,用于肺栓塞时,利伐沙班和阿哌沙班在急性期治疗的前3 周(利伐沙班,15 mg 每日2 次,3 周后改为20 mg 每日1 次)或前7 天(阿哌沙班,10 mg 每日2 次,7 天后改为5mg 每日2 次)需增加口服剂量。

        达比加群和依度沙班则需与肠道外抗凝药物重叠应用1~2 天。

        应用华法林时肺栓塞:是否可溶栓欧美意见不一致

        若因合并房颤而在已经应用口服抗凝药的状态下发生肺栓塞,溶栓的出血风险则会明显上升。应用直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂以及华法林治疗且国际标准化比值(INR)> 1.7 属于溶栓禁忌。

        现行美国心脏协会/ 美国卒中协会(AHA/ASA)相关指南也建议,可以对应用华法林但治疗前3 小时内 INR ≤ 1.7的患者进行tPA 溶栓治疗。

        而欧洲指南却指出如果正在服用抗凝药物的患者,不论 INR 水平多少均不能进行溶栓治疗。

        因此对于房颤应用华法林的患者发生肺栓塞时,抗栓策略的制定需建立在全面评估的基础上,平衡肺栓塞严重程度和出血风险来决定是否进行溶栓。

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