心血管

注意,血气分析中这错误千万不能犯!

作者:伊文 来源:医学界心血管频道 日期:2018-06-20
导读

         很多小伙伴对血气分析很好奇,有些喜欢研究血气分析,但是,我查了很多文献,看了很多书籍,结合自己的经验,我发现一定要注意:血气分析必须结合临床综合分析。

关键字:  血气分析 

        很多小伙伴对血气分析很好奇,有些喜欢研究血气分析,但是,我查了很多文献,看了很多书籍,结合自己的经验,我发现一定要注意:血气分析必须结合临床综合分析。

        诊断学第八版,551页:就算是通过复杂的预计代偿公式计算得出的酸碱代谢紊乱结果,在判断结论时,仍然需要密切结合临床!

        光凭血气分析单子得出的结果,有可能误诊酸碱代谢紊乱。

        这样说很抽象,就像说某人长得很抽象,说了也不知道这个人到底多抽象,长啥样。我来举个例子。

        患者COPD,肺心病,气促数年,平素CO2潴留,此次急性加重入院。

        入院后CO2潴留,给予抗感染、呼吸机辅助呼吸。

        复查血气分析示PH 7.46,PO2:60mmHg,PCO2:52mmHg,HCO3:35 mmol/L(升高),BE 6.0 mmol/L(升高)。电解质示Na 140mmol/L,Cl 90mmol/L,K 3.0mmol/L。

        ■ 初步分析

        PCO2升高,呼酸;

        BE升高,代碱。HCO3升高,代碱可能。

        AG(阴离子间隙=Na+-Cl--HCO3-)=140-90-35=15mmol/L,AG正常值上限16mmol/L,AG正常,排出高AG原发性代酸。

        ■ 初步诊断

        呼酸,代碱。

        ■ 初步判断谁是原发性,谁是继发性?

        谁的方向与PH值一致,谁就是原发的,原发性紊乱决定PH值的走向,一般情况下。

        PH<7.40(酸中毒的方向),酸中毒就是原发性的,碱中毒可能就是继发性的。PH>7.40(碱中毒的方向),碱中毒就是原发性的,酸中毒就可能是继发性的。

        PH 7.46,向着碱的方向,代碱也是碱的方向,所以,代碱考虑是原发性的,呼酸可能是继发性的。

        用预计代偿公式计算,精确判断继发性。

        下面这个版本,运用更广,我暂时采用下面这个。

        患者代碱,考虑继发性呼酸(PCO2升高),选用代碱的公式。

        PCO2实际代偿能力

        =PCO2平均值+变化值

        =PCO2平均值+ΔPCO2

        =PCO2平均值+0.9×ΔHCO3± 5

        =40mmHg + 0.9×(35-24mmol/L)± 5

        =49.9± 5mmHg

        最大代偿范围:54.9mmHg。

        患者实际的PCO2:52mmHg,小于预计最大代偿范围:54.9mmHg,说明呼酸是继发性的。

        ■最终诊断:原发性代碱,继发性呼酸!

        ■最终诊断:代碱。

        是的,你没有看错,这个COPD患者,代碱是原发性的,呼酸居然被公式计算成继发的了!

        为什么会这样?

        因为单纯依靠血气分析技巧,不可能全面的分析血气分析。很明显,这个COPD患者,呼酸是原发性的。

        ■CO2排出后碱中毒

        COPD患者慢性呼吸衰竭,CO2潴留,长期呼吸性酸中毒,HCO3代偿升高,呼吸机治疗后,CO2迅速下降,但是血HCO3不能迅速同步下降,引起代谢性碱中毒。碱中毒不利于组织利用氧气,后果更加严重。并且,脑脊液HCO3下降更慢,血PH正常,但是脑脊液有可能还有碱中毒。

        CO2排出后碱中毒,post hypercapnic alkalosis,1987年有学者专门阐述过这个问题。

        所以,这个患者代谢性碱中毒,考虑是CO2排出后碱中毒,也有可能是低钾血症引起的。

        结合临床,最终诊断:呼酸、代碱(都是原发性的)。

        另外,还有一个有趣的现象。

        我不用刚才的代偿公式,假如用诊断学的公式计算

        患者代碱,考虑继发性呼酸(PCO2升高),选用代碱的公式。

        PCO2实际代偿能力

        =PCO2平均值+变化值

        =PCO2平均值+ΔPCO2

        =PCO2平均值+0.9×ΔHCO3± 1.5

        =40mmHg + 0.9×(35-24mmol/L)± 1.5

        ==49.9± 1.5mmHg

        最大代偿范围:51.4mmHg。

        患者实际的PCO2:52mmHg,大于预计最大代偿范围:51.4mmHg,说明呼酸是原发性的。

        换了一个计算公式,呼酸就由继发性的,变成原发性的!

        最后,再次引用刘又宁大神的观点。

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