心血管

心脏重症专题——张海涛教授专访

作者:张海涛 来源:医学论坛网 日期:2018-08-28
导读

         心脏重症患者的构成比不同:心脏重症是以心功能不全为主要的患病人群,大多数患者心脏功能不好,其他脏器相对好,这些病人大都分布在以心脏为主的科室(心血管科、急诊、老年科等),大多数以心脏功能直接变差为主要表现。

关键字:  心脏 | 重症 | 心血管 | 张海涛 

        1.作为中国心脏大会心脏重症版块的负责人,您认为这届心脏重症论坛的目的在哪里?

        答:我们的目的主要有三个;首先是给从事心脏重症领域的同仁提供彼此交流经验,分享心得的平台;第二是给致力于从事心脏重症领域的多学科医生相互的借鉴、共同提高。第三个目的是以期逐步提高中国心脏重症领域诊疗的综合水平,造福更多的国人。

        2.这届心脏重症版块中有来自心脏重症与综合重症的国内领军人物发言,您认为心脏重症和综合综合重症的区别在哪里呢?

        答:首先二者病人群体组成不同:

        心脏重症患者的构成比不同:心脏重症是以心功能不全为主要的患病人群,大多数患者心脏功能不好,其他脏器相对好,这些病人大都分布在以心脏为主的科室(心血管科、急诊、老年科等),大多数以心脏功能直接变差为主要表现。由于传统的心脏科室几乎分布于任何的一家医院,因此,此类病人更多的分布于不同的心脏重症科室,而不是综合重症科室。

        综合重症患者,大多是以心脏急重症外的其他脏器功能不全为主的患者,通常分布于非心脏科室。相对于心脏危重症患者,心功能相对要好,往往以其他脏器功能不好为主要的就诊目的,如感染导致的外周脏器功能障碍,ARDS、Sepsis等已系统的综合征为主,如各种非心脏原因导致的循环不稳定等就住于ICU,而不是像心脏重症是已单纯的心脏功能不好来直接救治于心脏相关的科室。尽管可以表现为循环功能的异常,但更多的是外周氧利用障碍和血流分布异常;心功能往往需要比平时更多的做功方可满足此时更多的氧供需求。

        出凝血:心脏重症患者,大多会因心功能不全的伴随有右心障碍,从而导致肝功能不全,凝血因子不足,以凝血功能的不全为主。而在综合重症,大多在其感染的开始阶段,感染应激往往导致高凝为主。这也是两者的不同。右心功能不全往往胃肠功能不全,全身整体抵抗力下降。同时左心功能不全往往导致患者的活动受限,同样的抵抗力下降,一旦发病,很少以单纯的心脏病为主,而表现为全身的系统性的功能不全为主,而且往往比传统意义的其他脏器功能不全,发展的速度更快,病情更加复杂。储备更少,治疗的空间更小。

        病理生理不同:心脏重症是心脏功能不好,治疗的原则是,设法减少外周脏器的对氧的需求,从而减少心脏的做功,从而让心脏更好的休息而康复,方式包括:(容量减少,利尿、限制液体,和血管活性药暂时增加做功满足外周的需求,待心脏恢复功能后,迅速减少心脏的做功让心脏多休息而康复),而在综合重症,是心脏功能往往是好的,治疗的目的和手段往往是通过让心脏更多的做功,提高更多的氧输送,来满足外周对氧的提取不足,所需的氧更多的输送。

        心脏重症是纵向治疗的专科重症,从病理生理一直到出院,犹如医院的的专科医生一样,越在大的医院的性价比越好。综合重症犹如通科医生。在医学的早期和基层医院,性价比越好。越大的医疗中心性价比越差。所以在未来,大的中心会越来越多的发展专科重症。基层医院会越来越多的发展综合重症。

        未来专科重症和综合重症会一直并存,并且都会发展的很好,就像社会既需要同科医生,也需要专科医生一样,他们二者是需要相互学习借鉴共同提高。大的综合医院的专科重症会越来越多,基层医院综合重症会越来多(随经济的发展,过去没有的医院会增加重症的发展,首先发展的是综合重症,而不是专科重症),而大的医疗中心,或专科医院,由于性价比的原因,会有更多的专科重症的出现;如心脏重症、呼吸重症、神经重症等。

        2.您曾经提出心脏功能不全四象限五阶段,请您简要叙述呢?

        答:重新审视心脏功能的变化,我们会发现一个人一生的心脏功能的变化可以简约的归纳为五个阶段,分别是:1.理想生理状态(有最大量的储备,可以满足机体的相应各种应激和需求);2.心功能不全阶段(各种原因导致心脏部分功能受损,但相对于最基本的生理需求,心脏仍还有部分储备,只是无法达到最大限度的生理需求的供给);3.分水岭阶段(心脏已无储备,只能够满足机体最小生理状态的需求);4.心衰状态(心脏已无法满足机体的最小生理需求,需要应用血管活性药和调节容量,使心脏更多做功方可满足机体最低需求的状态);5.极度衰竭状态(即使已经应用了极大血管活性药,但心脏依然无法满足机体最低生理的需求,即心脏的终末状态面临死亡)。

        由于心脏结构、功能、调控的不同,左、右心脏有着的截然不同的特点治疗理念截然不同;急性心功能不全可分为急性左心衰、急性右心衰,慢性心功能不全又分为:慢性左心功能不全和慢性右心功能不全。由此得出治疗方向几乎相反的心脏治疗四象限,每个象限的心衰又有不同的病理生理特点和完全不同的治疗原则。

        心脏功能的五阶段、四象限划分的首次提出,将使得心功能不全的治疗一目了然。使我们能够更准确的把握心衰治疗方向和治疗理念,在纷繁复杂的心衰治疗进展中能够不迷失方向,取得最佳的治疗效果。

        3.重症心脏功能不全的治疗包括哪些?

        答:心功能不全的治疗主要是以尽一切方法让心脏尽量休息,从而康复的原则,包括药物治疗与也包括机械辅助治疗,但核心的原则为减轻心脏的负担,为治疗心脏基础疾病赢得时间。

        严重的心功能不全药物无法代偿时我们可以采用心脏减负治疗:通过外周用氧的减少包括吸机,CRRT,浅低温,镇静,减少了外周对心脏做功的需求。从而使心脏得以休息而康复。

        其次还有心脏功能不全的心脏支持,方法有 ECMO和人工心脏泵支持,无论那种支持,对于顿抑的心脏帮助,一般大约平均5天左右的时间,顿抑心脏获益,有时间得到休息。

        4.出凝血专门作为心脏重症的一个重要章节,您觉得特殊性在哪里?

        答:心脏重症出凝血是所有的心脏交互的中心枢纽。心脏重症囊括了所有的出凝血的过程每一个环节和用药,是任何一个科室都不可比拟。方法多,其中的矛盾之多需要权衡的地方也为复杂。如溶栓与出血(溶栓导致脑出血),抗凝与出血(血管术后:PCI,搭桥,大血管,周围动脉支架后)与胃肠道出血,手术创面的出血与外科需要抗凝之间的治疗之间的关系。

        5.左心与右心功能不全的治疗差别很大吗?

        答:左右心结构不同,基因的发育表达、功能、任务完全不同,但却相互的影响,相互支持,共同为促进心脏的功能的实现而分别担负不同的角色。他们的治疗理念完全不同,我们不可以用左心功能不全的理念理解。治疗右心功能不全,而临床上左右心功能不分的心功能不全,更是需要积极的提高。

        临床一切涉及心脏的治疗均由此开始。临床完全不能用左心功能不全的理念,理解治疗右心功能不全,更不能左右心功能不分,而直接说心功能不全,必须是非常清晰的诊断左右心的各自的状态,和相互的影响,最终从他们不同的方面综合治疗。

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