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中国重症医学发展之路 一一专科重症与综合重症及多学科的借鉴、融合、共同提高

作者:张海涛、曹芳芳 来源:医学论坛网 日期:2018-08-30
导读

         重症医学(critical care medicine, CCM)是以机体遭受严重伤病打击引发的危及生命的多系统病理改变为研究对象,运用实时监测,辅以积极的支持手段,中断疾病的继续发展,从而提高重症患者存活率和生存质量的新兴综合性临床医学学科。

        张海涛,医学硕士,主任医师,研究生导师,阜外医院术后恢复室中心副主任(常务),中 国医师协会心脏重症专家委员会主任委员。参与获得国家科技进步二等奖2项、中华医学二等奖2 项;获北京市科技进步二等奖1项。以第一作者发表论文16篇,参编专著6部。

        重症医学(critical care medicine, CCM)是以机体遭受严重伤病打击引发的危及生命的多系统病理改变为研究对象,运用实时监测,辅以积极的支持手段,中断疾病的继续发展,从而提高重症患者存活率和生存质量的新兴综合性临床医学学科[1-2]。

        由于历史的原因,人们往往习惯把综合重症医学(fundamental critical care medicine, FCCM)认为是全部的重症医学,实际上它仅是重症医学的一个部分,只是出现得更早。与此同时,现代医学分工曰趋精细,各单病种呈现集中管理的趋势,并逐渐形成了专科重症医学(specialty critical care medicine,SCCM),主要治疗专科领域的危重症患者。当原发疾病处于危重状态,或者同时合并其他系统的严重并发症时,SCCM实行集中统一管理,并应用先进的监测、支持手段,使专科危重症患者的救治更为专业、及时、提前和精细。广义的重症医学应包括FCCM和SCCM,两者均是独立发展而来的,在重症医学学科发展的历史长河中,创立了不可磨灭的功绩。

        医学科技的进步使广义的重症医学获得了飞速发展。20世纪60年代以来,多参数床旁实时心电、血流动力学、血气、电解质等快速内环境监测,将机体生命体征实时监测的效果提升至最高水平;各种功能完善的正压呼吸机、床旁超声、血液净化技术(CRRT)安全、方便、及时、有效地应用于临床,使多脏器功能支持成为可能;更多有效抗生素的出现、肠外营养等技术的进步,使危重症患者的支持手段有了极大提高。医学科技装备的现代化有力地推动了重症医学理论和技术的创新。无论是综合重症,还是专科重症,都充分应用先进的实时监测、支持手段,更早地发现各种危险因素的萌芽,及时前移各项支持手段,防患于未然,提前处理可能导致严重后果的病症,使危重症患者的损失降至最小,救治率大大提高。

        传统意义上的重症医学,也就是我们今天所称的"综合重症”,最早源于将一些危重患者集中看护的单元,病情减轻后转回普通专科病房进一步治疗。综合重症出现较早,经历了从艰难创业到普遍成熟的过程,其核心理念是"以救治各种危重综合征为主的临床学科”,更多关注由疾病导致的严重病理生理改变,如呼吸中的"ARDS"、循环中的"Shock"、感染中的"Sepsis"、多发创伤中的"SIRS",脏器功能不全中的"MODS''和电解质酸碱平衡失调等。基础研究的突破,救治经验的积累,使我们对危重病综合征的认识逐渐提高。就ARDS而言,早期的诊断标准多达数种,直到20世纪90年代才有了相对一致的认识,即ARDS不是单一疾病,而是一个伴随在创伤和感染之后的临床综合征,诊断定义统一为PO2/FiO:矣200。经过几十年的不断努力,除了对ARDS的认识更加深入之外,综合重症在肺、肾、循环、感染、营养等横向为主的综合监测与治疗领域也积累了丰富的经验,理论知识不断充实更新,迈上了一个崭新的台阶。横向发展的综合重症,对全身多器官系统的全局掌控,成为综合重症的最大优势(图1)。

        专科重症是学科发展的必然。现代医学的进步推动了各单病种的有效救治,也使对其的研究更加精深,当原发疾病加重到危及患者生命,或同时合并其他系统严重并发症时,其救治趋于复杂化,因此逐渐形成了各种专科重症,如心脏重症、呼吸重症、消化重症、神经重症、移植重症等。其中心脏重症的诊治范畴包括:①原发心脏病发展至危及生命的心功能不全;②原发心脏病同时合并其他脏器功能障碍;③各种血管介入手术以及心脏外科手术后的集中看护等。积极、有效、实时的心脏特殊监护系统和心脏支持系统以及同时运用的其他脏器支持手段,共同构成了现代心脏重症的救治体系,其基础在于对心脏疾病解剖、病理、生理、手术、术后指导等系统知识的牢固掌握,以及对特殊监测和支持技术的科学应用等[3-4]。持续CCO监测、IABP、CRRT、ECMO、心脏辅助装置(LVAD)、床旁体外循环等,均为心脏重症提供了及时、专业、有效的支持。由此可见,专科重症是独立发展而来的,不是综合重症的外延,而是学科发展的必然。专科重症和综合重症有相似之处,更有独立的风格及特点(图2)。随着各专科重症的发展越来越深入,对专科疾病的理解与救治也越来越精细。尽管未来仍有很长的路要走,但专科重症的发展已为这个时代的重症患者提供了最大帮助。

        我们在讨论重证医学学科体系时,还应注意"专病重症”也是客观存在的,即在特殊情况下出现的特殊重症病种,如禽流感隔离监护病房、SARS隔离监护病房、热射病监护病房、烧伤重症监护病房等。专病重症的出现为特殊时期的重症患者带来了福音,具有重要的历史性和必要性。

        综合重症与专科重症各有专注,综合重症重视对各种重症的横向研究,强调在整体治疗理念的指导下,很好地平衡各个功能不全脏器的关系,特别是在呼吸、循环、泌尿、感染、营养支持等方面,但由于涉及的救治范围宽泛,对患者纷繁复杂的基础疾病了解深度不够,尤其是合并较复杂的专科疾病时,往往力不从心。专科重症对本专科疾病的研究更深入,在专科理论的指导下,解决专科重症救治中的主要矛盾更加专业化,但对专科以外的脏器支持手段不如综合重症,救治效果也参差不齐。

        因此,综合重症与专科重症应平行发展,长期共存。患者病情是立体的,我们不能只顾及其纵向或横向的一面。无论是专科重症还是综合重症,都需要立体地处理处于危重状态下的复杂问题。综合重症需向专科重症学习,不断加深自己在各个专科领域的探索,以开拓思路。专科重症也需向综合重症学习各种监

        测和支持手段,使更多专科重症患者得到有效救治。综合重症与专科重症彼此的借鉴与融合均需结合自身的特点,而不是简单借鉴、盲目融合。例如:在普通危重病液体复苏时,由于本身心脏功能好,液体量可以很大,而在心脏重症液体复苏时则不可以,需要结合患者自身的特点,将两者完美结合,取其精华,才能使患者最大获益。这对于综合重症和专科重症来讲,无疑都是巨大的提高。

        综合重症与专科重症、专病重症都属于重症医学大家庭的成员,共同构成了现代重症医学的学科体系(图3),应长期并存,共同发展。综合重症与各专科重症、专病重症之间,以及各独立专科重症之间应互相学习、借鉴和融合,以实现共同发展、共同提高,促进现代重症医学学科建设的整体发展。

        当前重症医学面临的最大挑战是如何避免惯性思维[5]。例如:心脏重症中的绝大多数是心功能不全,而其他脏器相对较好,其惯性治疗理念是通过外周脏器少用血,让心脏休息而康复;而综合重症中的绝大多数患者是心脏功能较好,其他脏器不好,其惯性治疗理念是通过让心脏多做功,外周多用血而促进其尽快恢复。在临床救治实践中,当患者心功能不全同时合并外周脏器功能不全时,就需避免心脏重症和综合重症各自的惯性思维造成的系统治疗误差。解决心脏和外周器官两个相反治疗理念的学科难题需要更多智慧,此时的重症医学已经成为_门艺术。从业者应该努力攀登这两个对立治疗领域医学板块挤压而形成的珠穆朗玛峰的顶峰目标。

        重症医学未来的发展,要求专科重症的救治更多融合综合重症的理念,同时综合重症的救治更不能忽视原发病的救治。综合重症的横向发展、专科重症的纵向发展是各自的传家宝,均需向对方学习,两者的融合是涉及多个学科、多个领域的跨学科综合体。当然,医师个人的精力是有限的,建议各个重症专业医师与本专业结合、融合,再将整个专业的实力扩大、扩展,为重症医学添砖加瓦。在不久的将来,综合重症需要与更多专科融合,共同提高,综合研究解决重症医学学科面临的各种问题,以推动重症医学的全面进步。

        【参考文献】

        Liu DW. Progress of critical care medicine and standardization of ICU[J]. Chin Crit Care Med, 2006, 18(7): 385-386.[刘大为.重症医学的 发展与重症加强治疗病房的规范化[J].中国危重病急救医学,2006, 18(7): 385-386.]

        Lin HY. Current status of critical care medicine and its future[J]. Med J Chin PLA, 2010, 35(9): 1066-1069.[林洪远.重症医学发展现状及 展望[J].解放军医学杂志,2010, 35(9): 1066-1069.]

        Zhang HT, Liu N, Yang R, et al. Continuous renal replacement therapy combines with reducing the heart preload to treat the severe acute left heart failure after cardiovascular operations[J]. Chin J Extracorporeal Circ, 2008, 6(4): 213-216.[张海)寿,刘楠,杨戎,等.持续血液净化结 合控制性心脏减负荷治疗心血管术后严重急性左心衰[J].中国体外循环杂志,2008, 6(4): 213-216.]

        Morrow DA, Fang JC, Fintel DJ, et al. Evolution of critical care cardiology: transformation of the cardiovascular intensive care unit and the emerging need for new medical staffing and training models: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2012, 126(11): 1408-1428.

        Liu DW. Critical care medicine: development and challenge[J]. Chin J Surg, 2006, 44(17): 1153-1155.[刘大为.重症医学的发展与面临的 挑战[J].中华外科杂志,2006, 44(17): 1153-1155.]

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